青海高原地区射血分数中间值心力衰竭住院患者的临床特征与预后分析
2021-09-23刘楠楠朱芳一霍建霞刘彦民
刘楠楠,朱芳一,霍建霞,刘彦民
心力衰竭(heart failure,HF)为所有心脏疾病的晚期阶段或严重表现,其再住院率和病死率居高不下,我国住院HF患者病死率为4.1%,因此其预后预测仍然是临床研究热点之一[1-2]。射血分数中间值心力衰竭(heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF)是一类特殊类型的HF,占所有HF的10%~20%,其临床特点、病理生理、合并症、治疗、预后与射血分数降低心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)和射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)不尽相同[3]。积极分析HFmrEF临床特征和预后对进一步完善HF诊治方案意义重大。青海高原地区是国内海拔最高的地区之一,高海拔所致干燥、缺氧、寒冷和特殊饮食习惯使高血压、冠心病、心脏瓣膜病等心血管疾病患病率高于平原地区,HF发生率也较高[4]。现分析高海拔地区HFmrEF住院患者的临床特征与预后,旨在为HFmrEF临床诊治提供参考,报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2018年6月—2020年4月青海省心脑血管病专科医院心律失常二科住院治疗的HF患者596例,其中男396例,女200例,年龄32~91(70.22±12.90)岁;体质量指数18~28(21.86±3.05)kg/m2。根据左心室射血分数(LVEF)分为HFrEF组(n=272,LVEF<40%)、HFmrEF组(n=139,LVEF 40%~49%)、HFpEF组(n=185,LVEF≥50%)。纳入标准:(1)符合“中国心力衰竭诊断和治疗指南2018”[5]HF诊断标准和HF分类标准;(2)年龄≥18岁;(3)临床资料完整者;(4)可接受随访者;(5)在青海省居住时间>6个月。排除标准:(1)慢性肝病史者;(2)急性冠状动脉综合征者;(3)恶性肿瘤者;(4)严重心脏瓣膜病者;(5)合并血液系统、免疫系统疾病者;(6)出院前死亡者。本研究经医院伦理委员会批准 (伦审字2018-1202号),患者或家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 观测指标与方法
1.2.1 临床资料收集: 收集患者临床资料,包括性别、年龄、体质量指数、既往史(高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动、室性心律失常)、血压、纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级[5]等。
1.2.2 实验室相关指标检测: 患者入院24 h内采集空腹肘静脉血6 ml,离心取上清,以美国贝克曼AU5800全自动生化分析仪测定空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(SCr)、血尿素(BUN),SysmexXT-1800i全自动血细胞分析仪(日本希森美康集团)SLS-血红蛋白法测定血红蛋白(Hb),贝克曼LH750血液分析仪半导体激光的流式细胞术法测定中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR),西门子ADVIA CENTAUR CP全自动化学发光仪电化学发光法测定N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)。
1.2.3 超声心动图指标检测: 患者入院24 h内采用Philips sonos 7500多普勒超声诊断仪(荷兰皇家飞利浦电子公司)X5-1探头频率 1~5 MHz进行超声心动图检查。患者取平卧位,于横位四腔心切面,M型超声测定左心房内径(LAD)、右心室内径(RVD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)。
1.2.4 随访: 所有患者均根据“中国心力衰竭诊断和治疗指南2018”[5]进行治疗,出院后通过门诊或电话连续随访1年,统计1年内无HF再入院率和总生存率。总生存期定义为出院至随访截止或死亡。
2 结 果
2.1 3组临床资料比较 3组患者体质量指数、高血压史、糖尿病史、冠心病史、室性心律失常史比例和血压比较差异无统计学意义(P>0.05);HFrEF组男性比例明显高于HFmrEF组、HFpEF组,差异有统计学意义(P<0.05);HFrEF组、HFmrEF组年龄和NYHA分级Ⅲ、Ⅳ级比例明显大于HFpEF组,差异有统计学意义(P<0.05);HFrEF组慢性阻塞性肺疾病史、心房颤动史比例明显高于HFmrEF组、HFpEF组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 HFrEF组、HFmrEF组、HFpEF组患者临床资料比较
2.2 3组实验室相关指标比较 3组患者TC、TG、LDL-C、Hb比较差异无统计学意义(P>0.05); FPG、SCr、BUN、NLR、NT-proBNP比较,HFrEF组>HFmrEF组>HFpEF组;HFrEF组HDL-C明显低于HFpEF组(P<0.05),见表2。
表2 HFrEF组、HFmrEF组、HFpEF组患者实验室相关指标比较
2.3 3组超声心动图指标比较 3组患者RVD比较差异无统计学意义(P>0.05);LAD、LVEDD比较,HFrEF组>HFmrEF组>HFpEF组(P<0.05),见表3。
表3 HFrEF组、HFmrEF组、HFpEF组患者超声心动图指标比较
2.4 HF类型与相关指标的相关性 以性别、年龄、FPG、HDL-C、SCr、BUN、NLR、NT-proBNP、LAD、LVEDD、心房颤动、NYHA分级为自变量,HFrEF、HFmrEF、HFpEF为因变量(分别赋值3、2、1),Spearman相关性分析显示,HF类型与年龄、NYHA分级、FPG、SCr、BUN、NLR、NT-proBNP、LAD、LVEDD呈正相关(r=0.325、0.345、0.308、0.322、0.319、0.330、0.568、0.301、0.587,P=0.012、0.009、0.000、0.015、0.011、0.021、0.000、0.005、0.000),与HDL-C呈负相关(r=-0.310,P=0.014);与性别、心房颤动无明显相关性(r=0.098、0.091,P=0.146、0.187)。
2.5 3组患者1年累积无HF再入院率和总生存率比较 3组患者随访1~12(8.28±2.07)个月,1年累积无HF再入院率和总生存率分别为60.74%(362/596)、91.11%(543/596);Kaplan-Meier曲线显示,3组患者1年累积无HF再入院率和总生存率比较差异有统计学意义(χ2=11.631、11.317,P均=0.003),HFrEF组1年累积无HF再入院率和总生存率明显低于HFmrEF组、HFpEF组(无HF再入院率:χ2/P=7.096/0.008、8.303/0.004;总生存率:χ2/P=6.117/0.013、7.365/0.007),HFmrEF组与HFpEF组1年累积无HF再入院率和总生存率比较差异无统计学意义(χ2=0.067、0.024,P=0.795、0.877),见表4、图1。
图1 3组患者1年累积无HF再入院和总生存曲线比较
表4 HFrEF组、HFmrEF组、HFpEF组患者1年累积无HF再入院率和总生存率比较 [例(%)]
3 讨 论
HFmrEF是介于重度HFrEF与轻度HFpEF间的一种表型,3种HF类型临床表型不尽相同,呼吸困难是所有心力衰竭共同症状,但相比HFmrEF,HFpEF更容易出现外周水肿,其次为恶心、呕吐,HFrEF则常表现为恶心、呕吐、胸前区不适,其次为双下肢水肿。目前3种HF类型相关临床特点、病理生理、治疗、预后等临床证据有限,且HFmrEF可转变为HFrEF或HFpEF,从HFmrEF进展为HFrEF的患者预后较未进展为HFrEF的患者更差[6]。对于HFmrEF的治疗,目前指南建议暂且使用利尿剂管理心力衰竭容量和预防并发症,并兼顾心脏合并症治疗,但尚无证据级别最高的随机对照试验评估HFmrEF的药物治疗情况,因此无法评估传统心力衰竭疗法对HFmrEF患者预后效果。欧洲心脏病学会心力衰竭注册中心研究报道,HFmrEF患者1年内病死率(7.6%)位于HFrEF患者(8.8%)与HFpEF患者(6.3%)中间水平,尽管差异无统计学意义,但提示HFrEF患者较HFmrEF患者死亡风险更高[7]。因此,积极分析HFmrEF临床特征和预后具有重要意义。
本研究结果显示,HF患者中HFrEF、HFmrEF、HFpEF分别占比45.64%、23.32%、31.04%,与近期一项国内多中心研究报道的24所医院755例HF患者中HFrEF、HFmrEF、HFpEF占比45.4%、28.0%、26.6%相似[8]。但本组HFmrEF所占比例高于既往研究报道的10%~20%[3],考虑与既往HFmrEF没有受到重视有关。“2012年欧洲心脏病学会年会急慢性心力衰竭诊断和治疗指南”[9]和“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”[10]均指出,HFrEF与HFpEF间存在灰区(LVEF 40%~49%),但却未被关注,直到2016年欧洲心脏病学会才正式将其作为单独HF进行研究。近年来随着对HF研究的深入,临床医师更加重视HFmrEF,诊断率越来越高,因此本研究和近期国内多中心研究中HFmrEF所占比例增加。本研究中HF患者以男性为主,且HFrEF男性比例最高,可能与病例选择有关。有研究报道,HFmrEF患者男性比例高于HFrEF和HFpEF患者[11]。本研究中HFpEF组、HFmrEF组、HFrEF组年龄依次增大,研究报道,HF患者LVEF会随着年龄逐渐降低而升高[12],本研究相关性分析也显示,HF类型与年龄呈正相关,符合既往研究结果。本结果显示,HFrEF组慢性阻塞性肺疾病史、心房颤动史比例明显高于HFmrEF组、HFpEF组,与戴亨纷等[13]报道一致。考虑与HFpEF组、HFmrEF组、HFrEF组年龄依次增大有关,随着年龄增加,慢性阻塞性肺疾病、心房颤动发生率增加。NYHA分级是评估HF患者心功能常用方法,Ⅰ~Ⅱ级活动受限不明显,Ⅲ~Ⅳ级表示活动严重受限[5]。本研究中,HFrEF组、HFmrEF组NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级比例更高,相关性分析表明,HF类型随着LVEF降低,NYHA分级增加,符合HFrEF和HFmrEF患者LVEF变化,同时也解释了HFpEF是常被忽视的HF。
FPG升高是心血管疾病的重要危险因素之一,FPG越高的HF患者心功能和预后越差[14]。本研究结果显示,HF类型与FPG水平呈正相关,提示随着FPG水平升高,LVEF逐渐降低,符合上述研究报道的血糖与HF患者心功能的关系。目前尚不明确FPG与HF类型的关系。有研究指出,高血糖能通过影响心肌细胞膜稳定性、紊乱心肌细胞钾离子代谢、破坏内皮细胞等方式诱发心电不稳、心律失常,最终恶化心功能[15]。但是否能降低LVEF进而影响HF分型还需进一步研究。SCr、BUN是肾功能常用评价指标,HF患者伴有SCr、BUN升高提示心肾综合征风险增加[16]。本结果显示,HF类型与SCr、BUN水平呈正相关,说明心功能损伤程度与肾功能损伤密切相关。LVEF偏低的HF患者长期心功能不足,肾脏灌注不足,排泄SCr、BUN能力降低,同时HF还会引起交感神经兴奋,激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统,增加缩血管物质,导致肾血流量降低,引起肾损伤[16]。高血脂是心血管疾病的重要危险因素之一,其中HDL-C是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白,其水平与心血管疾病风险呈负相关[17]。本结果显示,HF类型与HDL-C水平呈负相关,提示HDL-C水平越高心功能越好。研究报道,HDL-C能通过调节微血管功能障碍、神经激素激活、炎性反应、能量稳态、兴奋—收缩耦联在HF中发挥保护作用[18]。NT-proBNP是目前最重要的HF生物标志物,其高表达与LVEF、心功能降低和临床结局较差有关[19]。本结果显示,HF类型与NT-proBNP水平呈正相关,符合该变化。研究表明,长期慢性炎性反应可导致心肌纤维化和HF进展[20]。NLR是临床常用炎性指标,相比其他炎性标志物,其整合了2个不同却互补的免疫途径。本结果显示,HF类型与NLR呈正相关,说明NLR与HF分型改变有关。HF与全身炎性反应为相互依存的关系,并不断相互强化,不同病理生理途径被激活后,导致中性粒细胞数量增加和淋巴细胞数量减少,NLR增加[21]。LVEF偏低的HF患者心功能损害更严重,因此NLR值更高。目前研究认为,神经内分泌系统激活导致的心肌重构是HF发生发展的关键因素[5]。心肌细胞外基质降解增加或过度纤维化可改变心室容量和形状,因此临床常用LAD、RVD、LVEDD评估心肌重构。本结果显示,HF类型与LAD、LVEDD呈正相关,提示HF的心脏形态改变以左心室肥厚为主,且不同LVEF值的心肌重构程度不一。国内一项住院HF患者死亡原因分析发现,左心衰竭占59%[22]。本结果显示,FPG、SCr、BUN、NLR、NT-proBNP、LAD、LVEDD比较,HFrEF组>HFmrEF组>HFpEF组,提示HFmrEF组心功能严重程度和左心室重构程度介于HFrEF与HFpEF之间。另外,本结果显示,HFrEF组1年累积无HF再入院率和总生存率明显低于HFmrEF组、HFpEF组(P<0.05),而HFmrEF组与HFpEF组间差异无统计学意义(P>0.05),说明HFmrEF与HFpEF患者的预后相似,均优于HFrEF患者,提示传统的心力衰竭用药对HFmrEF具有潜在疗效,能改善心功能,减少再住院率。尽管HFmrEF与HFpEF的预后相似,但部分实验室和超声心动图指标还是存在差异,因此还需进一步研究。
综上所述,青海高原地区HFmrEF住院患者心功能严重程度和左心室重构程度介于HFrEF与HFpEF之间,临床特征和预后与HFpEF相似,提示LVEF尽管是诊断HF的重要指标,却不是决策HF治疗的完美工具。但本研究的病例均来自青海高原地区,可能与低海拔的病例研究存在差异。
利益冲突:所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明
刘楠楠:研究构思,课题设计,统计分析,论文撰写,论文修改;朱芳一、霍建霞、刘彦民:数据获取