TAPP及其辅助小切口治疗腹股沟疝的临床研究

胡育松

【摘要】目的：探讨TAPP及其辅助小切口治疗腹股沟疝的效果和临床应用价值。方法：回顾性分析自2017年1月1日至2019年12月31日本院普外科收治的52例难复性腹股沟疝患者，行腹腔镜经腹膜前修补手术，围手术期相关临床资料完整、并进行正规电话随访。对比分析标准腹腔镜经腹膜前修补手术（LTAPP）与小切口辅助TAPP（STAPP）两种手术方式的异同效果。结果：52例患者手术均获得成功，无复发。其中行LTAPP术27例（51.9%），行STAPP术25例（48.1%）。术中并发症.6例，其中LAPP.3例，STAPP.3例；围手术期并发症例14例，其中LAPP.8例，STAPP.6例；随访期内发生并发症16例，其中LAPP.9例，STAPP.7例。两种手术方式所发生的并发症情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对于复杂的难复性腹股沟疝患者，采用腹腔镜经腹腹膜前修补（LTAPP）或辅助小切口（STAPP）手术治疗均安全可靠，恰当选用STAPP可降低术后阴囊血肿及血清肿等并发症。

【关键词】腹腔镜；腹股沟疝；难复性；STAPP

【中图分类号】R656.2+1.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）10-0050-03

腹股沟疝是各级医院腹部外科最常见疾病之一。其中以中老年男性患者发病居多，伴随着长期慢性反复等特点，严重影响患者的生活质量，且容易出现嵌顿甚至肠梗阻情况，危害性较大。在实际临床中，除新生儿外，腹股沟疝的治疗方法首选手术治疗[1]。对于腹股沟疝的分类方法有多种，最常见的是根据疝内容物进行分类，分为可复性疝与不可复性疝；其中疝内容物不可复性者也称为难复性腹股沟疝，为临床常见类型中的复杂类型。由于疝内容物多为腹腔内网膜组织，常常伴随着局部的网膜组织嵌顿，多需外科择期手术[2]。由于网膜组织反复自疝环摩擦，容易导致腹腔内脏器组织发生粘连，如小肠粘连可能，因此，难复性腹股沟疝的手术治疗分离疝囊以及疝内容物尤为重要。无论是传统的外科手术还是微创腹腔镜手术，手术难度均较大。术中疝内容物以及周围组织粘连均增加了手术难度，导致围手术期的并发症发生率高达30%，尤其是对于一些反复发作的慢性腹股沟疝患者来说，如何通过手术来治疗，其最佳治疗方式的选择仍存在争议[3]。本文通过分析本科室自2017年1月1日至2019年12月31日期间，TAPP及辅助小切口治疗的52例难复性腹股沟疝临床病例，来分析两种手术方式治疗难复性腹股沟疝相关指标的差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

自2017年1月1日至2019年12月31日，我科共收治围手术期一般指标完整的难复性腹股沟疝手术患者52例，对其进行分析。所有患者入院后对于腹股沟疝的诊断均由外科副主任医师及科主任进行诊断和鉴别，且均为长期慢性疝内容物不能回纳患者，即为难复性腹股沟疝；均无嵌顿或者肠管坏死等情况，患者入院后，由床位医师评估其手术术前风险等围手术期相关指标。

所有患者中男性47例，女性5例；右侧疝29例，左侧疝23例；斜疝46例，直疝4例，斜疝合并直疝2例。其中，行LTAPP术27例，行STAPP术25例，两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。见表1。

纳入标准：（1）已确诊为复杂难复性腹股沟疝，且无腹腔镜禁忌症者；（2）未合并肠梗阻。

排除标准：（1）有心脏病、肝硬化、肺部感染、腹水等疾病者；（2）疝气嵌顿需急诊手术者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：所有入组患者均在入院后完善术前血清学检查（血常规，生化，凝血象，肝肾功能，电解质，凝血时间、免疫九项）、心肺功能检查、腹股沟超声检查，必要时完善腹股沟CT或者增强检查，明确疝内容物。另外需排除相关手术禁忌症，如术前调控糖尿病患者血糖情况，调控高血压患者血压情况，调控重度肺功能损害围手术期呼吸功能训炼情况等。所有相关手术前的检查完善后，与家属沟通，并签署手术知情同意书。所有患者均在术前8 h禁食水，术前常规备皮，常规应用快速康复外科理念贯穿整个围手术期的管理。

1.2.2 手术步骤：患者入院后，经过相关的围手术期术前检查，排除手術禁忌症后，在会诊麻醉下行经腹腹膜前腹股沟疝修补术。如疝内容物可在术中还纳，则行LTAPP手术，无法还纳者选择STAPP方法。

（1）具体手术方法如下。LTAPP组：静脉全身麻醉、气管插管成功后，体位由平卧位改为头低脚高体位，根据疝内容物位置选择左侧或右侧卧位。建立二氧化碳气腹（12～14 mmHg），Trocar孔的位置选择：患侧以及对侧腹直肌外侧平脐、脐上观察孔三处置入3个Trocar孔。首先进行探查，通过内环口缘打开腹膜进入腹膜前间隙，无需将腹横筋膜打开。对于斜疝患者，疝内容物还纳后，无需进行疝囊高位结扎，注意避开腹壁下动脉以及分支。对于致密粘连的斜疝疝囊患者，强行分离容易造成出血以及副损伤；可将斜疝疝囊横断之后远端旷置，近端充分游离，游离后封闭，注意近端封闭处的血供。对于直疝患者，直疝疝囊的处理较为方便，可从直疝三角中将疝囊周围组织以及疝囊全部回纳，无需结扎疝囊。处理好疝囊后，用疝气补片将耻骨肌孔完全覆盖，内至耻骨联合内侧，外侧到髂前上棘平面，上至疝环上界2 cm左右，下至股环最下2～3 cm。较大的内环口，可同时进行耻骨肌孔修补：疝环口外上方松解疝环，修补好疝环后，再在腹腔镜下将补片展平和放置，闭合腹膜并完全覆盖补片。

（2）对于疝囊无法还纳者，手术方式则采用STAPP方法：具体建立观察孔以及操作孔的操作方式同前，超声刀或者电刀在靠近内环口处离断周围附着粘连的网膜组织，分离周围粘连组织，然后行STAPP手术，具体过程前文已经描述；操作完成后取阴囊小切口，取出离断的网膜组织，切口则以4-0可吸收线间断缝合切口，保证微创，渗血、渗液较多或水肿严重者时放置引流管。

1.2.3 术后治疗：两组患者均在术后禁食水6 h，禁食半流质饮食12 h，严格遵循快速康复外科理念；12 h后开始逐渐由流质饮食恢复至正常饮食。围手术期不常规使用抗生素，除非出现切口感染情况时应用抗生素（首选头孢呋辛，如过敏可采用克林霉素，必要时才加用更高级或者限制级抗生素）。术后患者均盐袋压迫24 h并抬高阴囊，2～3 d切口换药1次。术后卧床静养1周后，开始逐渐小幅度活动，3个月之内避免剧烈活动，围手术期内应避免咳嗽或者蹲便等直接、间接导致腹内压力加大的动作。

1.3 围手术期观察指标

所有患者均在手术后记录下列指标：手术时间、术中麻醉方式、术中出血量（预计出血量）、术后通气时间、术后进食时间、术后住院时间、住院费用及并发症等指标。

术后1周、1月及3个月采用门诊复查的方式进行记录，常规复查术后血常规，经腹股沟彩色超声确定是否合并血清肿发生情况。

术后1年随访以护理部随访为主，主要随访方式以电话随访，记录是否合并疼痛以及术后复发等情况。

1.4 统计学处理

采用IBM SPSS 18.0统计软件进行分析，在收集患者的围手术期资料后，录入数据库，统计学分析时，计量资料（连续性变量）以（x±s）表示，差异性的比较采用t检验；定性资料（非连续性变量）以率（%）表示，采用Fisher χ2精确检验。当P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中、术后情况比较

所有患者平均手术时间为[41～106（48.8±15.24）] min，总住院时间为[4.01～9.55（4.87±2.14）] d。术中并发症6例（11.5%），输精管损伤1例，精索血管损伤3例，腹壁下血管损伤2例，均为术中发现，发现分离血管后予以结扎后确切止血。

两组之间术中、术后情况比较（手术时间、术中出血量、术后通气时间、术后进食时间、术后住院时间、住院总费用（x±s），除术后通气时间及术后进食时间外，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 围手术期及术后并发症及远期随访

所有患者中，围手术期并发症例14例（26.9%），排尿困难3例（5.7%），阴囊血肿2例（3.8%），伤口疼痛9例（17.3%）；其中围手术期中STAPP组术后疼痛发生率明显降低（P<0.05），其余并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

所有患者经过正规术后随访（随访内容以及途径主要为门诊或者电话随访），随访时间6～12个月。经彩色超声确诊腹股沟区血清肿6例，其中LTAPP 4例，STAPP 2例。LTAPP组中有4例并发血清肿患者白细胞计数和中性粒细胞比例略有增高外，其余基本正常；STAPP组中有2例并发血清肿患者白细胞计数和中性粒细胞比例略有增高外，其余基本正常；血常规改变均未做处理，随血清肿的消失而恢复正常。所有患者随访期间无疝复发、补片感染、肠道相关并发症（肠梗阻，肠粘连等）发生；随访期内发生并发症16例（30.7%），血清肿6例（11.5%），异物感2例（3.8%），慢性疼痛8例（15.3%）。6例并发腹股沟血清肿患者，2例量较大予以抽除；4例量较小者未予处理自行消失。异物感和慢性疼痛患者均未予特殊处理，经保守观察治疗后症状逐渐缓解或消失。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），全部并发症均经过保守治疗后症状消失或缓解。见表3。

3 讨论

腹股沟疝根据疝内容物与疝囊的关系可分为易复性、难复性、嵌顿性和绞窄性疝。其中，难复性疝形成的主要原因可能是疝内容物在反复的疝囊疝出和自行还纳过程中与疝囊发生摩擦导致粘连；在长期、反复的来回还纳过程中，可能还导致了疝内容物与周围粘连；网膜甚至腹腔肠管被疝入疝囊，可能发生肠管坏死等情况。鉴别有无疝内容物的血运障碍是治疗腹股沟疝的关键，难复性腹股沟疝有转化为嵌頓疝/绞窄疝的可能；一旦形成绞窄性疝，可能导致肠管坏死、肠梗阻，从而导致感染性休克，如果处理不及时，可能危及患者生命[4-5]。对于难复性腹股沟疝，在诊疗过程中尤其重要的是需要进行鉴别诊断，应严格与嵌顿疝/绞窄疝相区分，动态评估疝内容物血运状况。通过非急诊手术的办法可以治疗难复性腹股沟疝，动态监测，根据情况制定出个体化治疗方案。

在临床实践中，对于微创治疗是否可以广泛的应用于各种类型腹股沟疝，目前仍存在争议。但是随着科学技术的发展，微创技术已经成为外科学发展的一个趋势。对于难复性腹股沟疝，特别是对于一些高龄患者而言，其腹腔镜手术的实施需要注意的因素更多。近年来，LTAPP逐渐广泛的开展，对于高龄难复性腹股沟疝患者，适应症更加严格[6]。未来的发展趋势是微创化、个体化治疗，相对于传统的开腹手术，LTAPP可以：术中完整的探查，快速明确疝囊内容物的性质，可以在一些传统手术相对较难修复的部位进行修复（如可以对于耻骨联合内侧进行修复[7]）。对于具体实施时可以有些小的技巧，我们的临床经验是：术中的操作特别是疝囊的分离应该轻柔，术中必要时可超声刀或者电刀进行分离，但主要以钝性分离为主。如术中遇到疝囊内容物为肠管，如无法判断肠管血运或者动力是否存在障碍时，不能强行在腹腔镜下操作，可根据情况中转开腹手术，保证患者的安全性是一切治疗的原则[8]。

腹腔镜治疗难复性腹股沟疝虽然能取得较好的治疗效果，较低的复发率等情况，目前也是被逐渐接受的一种手术方式，但也可能出现各种各样的并发症，如切口疼痛，异物感，甚至复发等情况。本研究中围手术期并发症以切口疼痛为主，特别是行STAPP的患者疼痛发生率明显高于行LTAPP患者（P<0.05），这可能与小切口存在手术切口导致的关系。术后患者的疼痛评估以及疼痛主诉较多，此外与麻醉相关的并发症包括排尿困难、认知功能障碍、声音嘶哑等，均可以经保守治疗后好转。

术中其他的少见的并发症包括输精管损伤1例，其主要的原因也是由于长期反复的腹腔粘连导致周围组织无法辨清，在腹腔镜下分离直至外环口后发现输精管横断，因此，如术中看不清楚或无法辨明周围组织血管的关系时，不建议在腹腔镜下强行钝性分离，这样会增加本可避免的副损伤发生机率。

在术后1年的随访中，发生率最高的为血清肿，术后患者的主诉异物感，有时可能合并疼痛等情况，这可能与术中疝囊横断、与患者机体因素、手术刺激、补片反应相关。本研究中行STAPP的患者和LTAPP患者的术后近期的血清肿发生率并无明显差异（P>0.05），发生后的处理方法简便、效果确切。术后随访中存在异物感的患者共3例，这与术中补片的材质存在一定的关联。在所有纳入患者中，经过正规的术后随访以及术后功能的锻炼和防护，均未出现疝的复发等情况，这也说明腹腔镜下TAPP难复性腹股沟疝的治疗效果较为肯定，可以在临床上进一步推广。

综上所述，术前明确诊断难复性腹股沟疝、无相关手术禁忌症，选择腹腔镜TAPP（LTAPP）是安全可行的，其术后并发症发生率较低，患者术后生活质量较高。实际临床中应视术中情况决定具体手术方式，小切口辅助TAPP（STAPP）并不会增加术后血清肿的风险，其围手术期的并发症发生率并不会增加，在疝内容物无法还纳时是优先选择的手术方式。但是如存在疝内容物缺血或者肠管血运障碍时，应根据情况及时果断的中转开放手术，以保证围手术期安全和减少副损伤，避免不必要的并发症发生。换言之，对于难复性腹股沟疝的患者，应用LTAPP或STAPP治疗是安全、可靠的；其术后并发症相对较低，符合微创外科理念，值得临床上进一步的推广。但是未来仍需要更加大样本多中心的随机对照实验进一步验证。

参考文献

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