冯明清教授论治胃癌的经验

2021-09-22谷宁王鹏辉辛凯

医学食疗与健康 2021年10期

谷宁王鹏辉辛凯

【摘要】冯明清教授认为肿瘤的发生和发展都是人体阴阳气血、脏腑功能不平衡所致，胃癌具有正虚邪实的特点，以“肿瘤从脾胃论治”理论为指导提出“培土健脾”法治疗胃癌，治疗过程中需注意扶正气、透邪气、分期而治。治疗上提倡全病程干预；“要”在防变；肝脾胃同治，“平于中焦”；先后天共补；治理“水土”。冯老指出，胃癌早期重点在脾、胃，中期重点在肝、脾、胃，晚期“脾肾共虚、阴阳共虚、气血共虚”。中医药治疗胃癌有着悠久的历史和独特的理论及优势，冯老成熟的中医思维理念和治病原则在临床上取得不错的疗效，可以为现代中医治疗胃癌提供一种思路与方法，具有进一步深层次研究的价值。

【关键词】冯明清；胃癌；培土健脾法；经验

【中图分类号】R735.2. R24.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）10-0006-03

胃恶性肿瘤是最常见的消化道恶性肿瘤之一[1]，其发病率居恶性肿瘤第2位，死亡率居第3位[2]。恶性肿瘤近年来在我国发病率呈明显上升的趋势，且年龄趋于低龄化。现代医学对其进行治疗，无外乎手术、介入、化疗药物、靶向药物的治疗等方案[3]。但是对于很多肿瘤病人来说，如何预防胃癌的发生，手术后如何增强体质预防复发，介入后如何预防并发症及患者的耐受性，化疗及靶向药物使用周期患者因严重的消化道反应、皮疹，从而使化疗方案不能顺利进行或完全不接受现代医学方案治疗等等一系列的问题，都严重影响肿瘤患者的生活质量及生存周期。在这些方面，我们的中医优势明显[4]，可以大有作为[5]。

冯明凊教授是全国名老中醫，五十余年来从事中医药临床与科研，有丰富的临床经验。冯明清教授擅长从脾胃论治临床疾病，冯老指出脾胃在人体内的位置十分重要，就好比国家区域中的中州之所，具有通上连下的功能，是人体气机的枢纽。笔者从冯明清教授多年临床诊治肿瘤病人的经验总结，冯老对胃恶性肿瘤也常从脾胃论治，以健脾为基本治疗贯穿始终，以提高机体正气为出发点，达到“人瘤和谐共存”的整体观念，即《黄帝内经》之“以平为期”[6]。冯老在胃癌的预防诊治方面有独特的见解，现将其经验总结如下。

胃癌的发生是一个复杂的病理过程，多是由于正气内虚，加之饮食不节、情志失调等原因引起的，以气滞、痰湿、瘀血蕴结于胃，胃失和降为主，临床表现为脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、黑便、脘部积块等症状[7]。胃癌的发生、发展，与情绪失调、气血、阴阳等均有一定关系，机体脏腑功能逐渐消弱，外加外邪侵袭，气血津液运行不畅，“积聚”成形，发为胃癌。查阅古籍，可以总结出，导致胃癌发生的主要病因病机大致有正气虚弱、瘀血停滞、毒邪聚集等多种因素。正气不足是胃癌发生、发展最为根本原因，此外气机不调，津液代谢障碍，病理产物堆积，加之饮食不洁、六淫等外邪侵袭，痰、毒、瘀等致病病理物质在胃内慢慢蓄积，进而导致胃内癌变。脾胃为后天之本，脾气虚弱导致正气不足，抵御外邪不利。思想理念上，冯老博览群书、结合临床实际，总结出胃癌的基本病因病机是脾虚瘀毒，其中脾虚为该病之本，而瘀毒为该病之标，是病的表象。临床治疗上，冯老强调补脾法应该贯穿治疗始终，冯老指出，胃癌早期重点在脾、胃，中期重点在肝、脾、胃，晚期“脾肾共虚、阴阳共虚、气血共虚”。著名医家李时珍就曾提出“养正破坚积”。扶正应全病程参与，扶正不仅有利于散结，有利于患者接受其它现代医学的治疗，且能改善患者体质，促进康复，延长生存期。这与冯老的思想基本一致。

1 全病程干预，“要”在防变

冯老强调“治未病”思想预防胃癌发生，“治未病”有“截断源头”的作用，是所有疾病治疗的最有效、最佳方式，而不仅限于胃癌。该观点与现代医学对肿瘤病的三级预防思想有相似之处，特别是与一级预防与二级预防相关[8-9]。故在治疗中应重视胃病的及早治疗，防止继续发展。

现代医学研究认为胃癌是由慢性胃炎、肠化生演变而来，常见的癌前疾病有慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡等[10]。因此，萎缩性胃炎的积极防治，能够降低临床胃癌的发生率[11]。目前，胃癌的病因尚不清楚，但与幽门螺杆菌感染、亚硝基化合物、遗传等因素相关。现代科技的发展也为胃的癌前病变中医的研究提供了方法。

冯明清教授认为治疗慢性萎缩性胃炎也就是中医所说的“胃痞”应该用健脾温中和胃兼顾疏肝理气，达到脾升胃降中州气机畅达，香砂六君子汤加味是冯明清教授治疗脾胃疾病的常用经验方，方中香附、乌药、桂枝通阳温中，以助生机；白术、茯苓健脾益气和胃，以培其本；砂仁、木香助脾运化；半夏、枳壳理气行胃；甘草温中健脾，调和诸药。全方巧妙的运用了理气、健脾等，切合胃癌病机，临床常根据实际情况进行加减，往往取得很好的效果。

医案1

患者，女，57岁，2015年3月17日就诊。患者因十年胃病，经中医、西医多种方法治疗不愈，遂来本院就诊。主诉：胃部隐痛、餐后胃胀10余年。现症：形体消瘦，两胁胀满，自述平素易怒，心烦意燥，胃脘部隐痛，伴有灼热感，纳呆，食后胃部胀甚，乏力，偶有嗳气反酸，无呕血及便血史，大便溏，小便稍黄，舌红少苔，脉濡数。胃镜示：慢性萎缩性胃炎。证属脾胃虚弱，湿热蕴结，治疗宜疏肝健脾，清热利湿。处方：太子参15 g、麦冬10 g、玉竹10 g、白扁豆12 g、炒山药15 g、白芍15 g、绿萼梅10 g、香橼10 g、乌梅10 g、炒麦芽20 g、炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次服用。

二诊：胃脘隐痛消失，纳食较前好转，偶有食后胃脘部胀满，大便仍不成型，苔白，脉细。上方去玉竹，加藿香10 g，继服14剂。

三诊：胃脘胀满较前明显好转，饮食可，无乏力，大便黄软成型，每日1～2次，舌淡红，苔白，脉沉。效可，继续此方治疗。后随访，未见复发。

按：患者胃镜示慢性萎缩性胃炎，现代医学将其归为胃癌的癌前病变，中医学认为“胃为水谷之海”，脾胃为一身之本，脾胃功能异常会影响全身脏腑的功能，进而产生不同的病理状况。故对于此病需重视及治疗。本病湿热为其表象，脾胃虚为本，肝气不舒加重病情的进展，故当疏肝理气，健脾除湿。疏肝理气使用绿萼梅、香橼以防劫伤胃津，白芍、乌梅、甘草可“酸甘化阴”顾护津液，益气健脾以太子参、炒山药为主，麦冬。玉竹则益胃生津，脾虚则易生湿，白扁豆可以利水渗湿。炒麦芽助胃消食。全方配伍严谨，谨守病机，正是冯老对病机的准确把握，才能收效显著。

2 肝脾胃同治，“平于中焦”

胃癌在祖国医学中可归于“胃院痛”、“积聚”、“反胃”的疾病范畴，其发病机制主要为正气内虚与痰湿、瘀血、癌毒等众多实邪互相交杂，而形成的本虚标实之证。该病的发生与全身脏腑功能异常有关，主要与肝脾关系密切，治疗也以此为主。有学者研究发现，胃癌术后的肝郁证患者在预后、生存期等方面均相对较差。

冯老认为胃癌发病的关键因素是在于脾胃虚弱，脾胃内伤也必然破坏脏腑之间的协调，气机运行不畅、运化失职，气血痰瘀不化，交结成块停聚于胃，同时脾胃虚弱则经络、四肢、九窍均失所养，而致机体出现各种病证。“肾为人体先天之本，脾胃为后天之本”，如脾肾两者具虚，则先天之本亏虚，元气不足，后天之本亏损，功能失司，水谷精微物质无法正常生成与输布。中医认为气机失调是胃癌的重要因素之一，主要是肝气郁结。在临床上，胃癌患者平素常有长期的郁闷忧愁等表现。长期以来导致肝气郁滞，进而影响脾胃气机，气机郁滞进而导致津液代谢异常，病理财产物如血瘀、痰凝等成为新的致病因素致使肿瘤形成。所以调理气机应该在及早重视起来。若此时机体承受各种原因产生的痰湿、瘀血、癌毒痹阻经络，停聚于胃，痰湿瘀毒互结，积聚而不散，进而形成胃部癌变。因此，对于肝郁脾虚证胃癌患者，肝脾同治不但能够起到改善临床症状的效果，还能起到一定程度的遏制肿瘤发展的疗效[12-13]。

医案2

患者，男， 62岁。2019年6月17日初诊，主诉：贲门癌术后6个月。术后化疗3次后不耐受不良反應自行中止化疗。胃镜示：（1）贲门癌术后；（2）反流性食管炎；（3）慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。现病史：面色萎黄，消瘦，胃脘胀满隐痛，情绪激动时加重，反酸烧心，朝食暮吐，或暮食朝吐，吐出不化宿谷，口苦，纳差，胁痛，乏力，便溏，每日2～3次，小便频数，舌质淡胖，苔白厚腻，脉沉缓。证属脾肾虚寒，胃失和降，当温肾健脾，和胃止呕。药用：党参15 g、佛手15 g、香橼15 g、当归20 g、枳实10 g、厚朴10 g、黄芪30 g、炒白术15 g、陈皮10 g、法半夏12 g、生牡蛎30 g、肉豆蔻10 g、甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：胃脘胀满、反酸烧心、腰痛减轻，呕吐次数较前减少，口干苦，食欲增加，面色萎黄，消瘦，大便稍成形，每日1 ～ 2次，小便正常。舌质淡胖，苔白略厚，脉沉细。上方加黄精15 g、鸡骨草30 g。继服14剂。

三诊：面色微红，体重较前增加，胃脘胀满、反酸烧心消失，腰痛基本消失，无口干口苦，饮食可，大便黄软成型，每日1-2次。舌质淡红，苔薄白，脉沉有力。2018年8月15日复诊，病情稳定，进食如常人。

按：患者胃癌术后，脾胃功能受损，寒气内生，脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食入胃，不能消化，则见朝食暮吐，或暮食朝吐，吐未消化食物，胃受纳受损，则见胃脘胀满，脾虚则气血亏虚，则见乏力，肝气不舒影响胃受纳功能，加之脾虚水液运化失常，则见便溏、小便频数。方中枳实、厚朴燥湿行气，佛手、香橼疏肝理气，当归养肝补血，半夏、陈皮燥湿健脾，党参、白术、黄芪补益气血，牡蛎化痰软坚，豆蔻温中化湿，诸药配伍，共奏健脾益气，和胃止呕之效。

3 先后天共补，治理“水土”

胃癌的病理过程是“内虚”-“邪毒”-“肿瘤”的过程。尽管以外邪表现看起来明显，但究其本源，仍是内虚为主。即由于“内虚”而使“邪毒”产生于内，最后发为“胃癌”。而在体内内虚方面，脾胃虚引起的各种体内亏虚，是该病的重要的病理基础。现代病理研究结果也表明了，很多胃癌病人在发病之前，往往有因长期食用厚腻肥甘食物、饮食不节或饮食不洁等引起的脾胃功能损伤，如脾失健运、湿热下注、毒蕴胃肠、气血双亏病理状态。因此，冯老指出治疗早期胃癌总以调理脾胃，逆转内虚为主。脾主升，胃主降；脾主化，胃主纳；脾主湿，胃主燥。治脾胃可以调他脏，调他脏可以治脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，灌溉五脏六腑，故五脏六腑之中皆有脾胃之气。冯老指出扶正培本在重视脾胃同时，也不能忽视补肾，应根据具体情况辨证论治，从而达到实现“人瘤共生，和平共处”。

《景岳全书》中提到“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚致病”，《格致余论》曰：“司疏泄者肝也”，肝胆为气机出入的枢纽，脾胃为人体气机升降之枢纽，如果其气机升降出入失常，则一身之气皆有可能受到影响。

初期痰瘀等病理产物淤积，以标实为主；中期胃癌患者情志不遂导致肝失疏泄，木旺克土，胃失和降，导致肝、脾、胃同病。治疗上当以疏肝健脾和胃为原则。久病则本虚为主，特别是胃阴亏虚、脾肾虚寒和气血两虚为主。胃癌晚期患者多命门火衰，其症可见：神疲乏力，面色苍白，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳呆，恶心呕吐，腹胀腹痛，溲清便溏，甚至出现鸡鸣泄泻等情况，舌淡、苔白腻，脉沉细。冯老指出“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”治疗晚期胃癌，在重视脾胃同时，也不能忽视补肾，应根据具体情况辨证论治，从而达到实现“携毒共生”。

医案3

患者，女，55岁，2018年10月17日初诊。主诉：胃癌1年余伴腹膜淋巴结转移。现病史：面色恍白，形体消瘦，胃脘胀痛，泛吐清涎，纳差，头晕，乏力，腰痛，便溏，柏油样便，每日4～5次，舌淡而胖，边有齿痕，苔白滑润，脉沉细无力。证属脾肾虚寒，当健脾补肾。药用：党参15 g、炒白术15 g、茯苓20 g、陈皮10 g、法半夏12 g、黄芪30 g、熟地10 g、当归20 g、白芍10 g、川芎12 g、杜仲10 g、灶心土30 g、甘草6 g、大枣5枚。10剂，每日1剂，水煎服。

二诊：胃脘胀痛、泛吐清涎较前减轻，头晕、乏力缓解，纳差，腰痛，大便颜色正常，仍便溏，每日2次，舌淡红，齿痕消失，苔白滑，脉沉细无力。上方去川芎、灶心土，加川牛膝15 g、醋元胡30 g，壁虎10 g，继服14剂。

三诊：面色微红，仍消瘦，诸症较前明显减轻，饮食可，大便黄软成型，，每日1～2次，服药期间未见柏油样变。舌质淡胖，苔薄白，脉沉实。2019年1月15日复诊，病情稳定。

按：患者胃癌晚期，以正虚为主，气血两亏，当以补虚扶正为主，祛邪也应以温和之品佐之。扶正应以顾护脾胃之气为要，适当配合行气、化痰等攻邪之品，且应与补益之品并进，攻补并用。方中白术、黄芪、党参健脾补气，当归、熟地补血滋阴，陈皮、半夏、茯苓化痰利湿，白芍柔肝养血缓急止痛，川芎活血止痛，杜仲补肾强腰，灶心土温中止血，诸药配合，共奏气血双补、补虚暖中之效。

4 讨论

冯老指出，肿瘤发生的病因很复杂，但基本病因是由内而生的邪气，可以称之为“邪毒”。他强调肿瘤疾病的发生在于体内因阴阳、气血、脏腑等矛盾运动的变化，脏腑、经络、组织的功能失调，导致体内产生“邪毒”。把人体对外界致病因素的防御能力和机体生存的物质基础，及其正常活动功能，统称为正气，简称为“正”；一切致病因素及其病理产物（如水、痰、湿等）则简称为“邪”。冯老认为胃癌的发生主要是因为正衰邪盛，邪主要包括痰湿、热毒、食积、癖滞等因素。正邪两气相斗之时，自古就有“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”之说，表明治疗时扶正与祛邪两法，合理应用可以起到相辅相成的效果。随着“正”与“邪”两者的斗争，胃癌患者临床上形成了有以正虚邪实、虚实夹杂、邪胜正衰等典型证型。中、晚期胃癌患者的虚弱病因，主要是脾胃虚弱，运化失司，从而引起胃部局部病理变化，以及全身虚弱之证。据统计发现，胃癌患者在不同阶段，证型虽有所变化，但是脾胃虚弱证贯穿整个胃癌患者疾病始末[14]。名医程文囿认为“必以扶助正气，健脾养胃为主……方是救本之治。”冯老指出治疗肿瘤病总以调理脾胃，逆转内虚为主。治脾胃可以调他脏，调他脏可以治脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，灌溉五脏六腑，故五脏六腑之中皆有脾胃之气。治疗上以健脾扶正为主贯穿始终、祛邪为主或者同时加以扶正补虚。

肿瘤的西医治疗过程中手术、化疗、放疗多数是序贯法即有先后顺序。因此冯老强调要用中医扶正培本贯穿其始终。术前调理脾胃，使其增进食欲、改善体质，可为手术创造良好条件。术后气血大伤，表现为气虚乏力、自汗，纳少，腹胀等证更应要健脾益气，佐以补肾之剂。在肿瘤化疗、放射治疗中，一方面要采用中药、中成药或中医特色疗法调理脏腑运作平衡，以及调补人体气血津液阴阳；另一方面从饮食、锻炼身体、心理、精神等着手调摄，使患者气血充足、精神平衡。有研究表明，从中医五音着手联合穴位按摩，能够改善患者身体、心理功能，改善睡眠及生活质量，降低胃癌患者因手术及化疗后引起的负性情绪[15]。

对于治疗上，西医手术联合化疗的患者，与其他癌肿不同，胃癌的根治治疗以部分甚或全部切除胃为前提，且多在术前、术后配合化疗，直接破坏身体代谢平衡，使人体消化、吸收营养物质和代谢能力大幅下降，而从中医的角度来看，手术切除治疗后患者虽然体内没有胃癌病灶，但手术会损伤机体正气，此时抵御外邪能力下降，胃体残缺或缺如又会导致后天生化乏源，且化疗也会进一步损伤正气，其引发纳差、乏力、消瘦等症状，为脾胃虚弱的表现，此时会使机体进入一个恶性循环，身体恢复缓慢。因此，健脾养胃、振奋胃气是胃癌术后患者的长期治疗原则，以使残胃及吻合小肠，能够逐渐替代原胃器官以及恢复丧失的消化吸收功能。现代研究发现，用四君子汤健脾养胃之法能够改善脾虚胃癌患者免疫功能及营养状态[16]；且健脾养胃之法同样也可以协同化疗，增强化疗疗效的同时，减轻不适症状，改善肿瘤微环境[17]。

对于手术后不支持化疗的患者，其先天正气不足，或为手术损伤正气，正气虚损，气血不足，而脾为气血生化之源，当健脾以充宗气，益气补血。以药物之性补后天之缺失。

对于不支持手术、化疗等只可进行中医药治疗的中、晚期胃癌患者，与早期胃癌不同的是，其症状与并发症更多、更重，脾胃长期耗损，更加虚弱。在治疗上，加强健脾益胃，是因惧怕损伤胃气，因此祛邪用药选择时应比早期胃癌更加保守，而且选择的祛邪药物大部分要以温和为主。

5 小结

冯明清教授在长年临证过程中，有大量治疗脾胃的经验，提出治疗胃癌应全病程参与，“要”在防变；肝、脾、胃同治，“平于中焦”；先后天共补，治理“水土”；治疗前后健脾扶正应全病程参与。中医药治疗胃癌有着独特的理论及优势，近年的临床基础研究表明，中医药通过辨证论治和整体调节的方法，可以一定程度上改善胃癌症状，抑制肿瘤发展，提高患者生活质量，延长患者生存周期。

学习名老中医临床诊疗经验是传承发展中医快捷高效的康庄大道。本文通过介绍冯明清名老中医治疗胃癌经验，希望可以给现代中医治疗胃癌拓宽视野，有利于对胃癌研究工作的深入。

参考文献

[1] 李加桩，王凯冰，郑红艳，等.胃癌分子靶向药物治疗的研究进展[J].中国肿瘤，2017，26（4）：279-285.

[2] 岳小强，魏品康.从“痰”论治胃癌的中西医结合实践[J].第二军医大学学报，2018，39（12）：1297-1301.

[3] 江静，肖刚，侯俊明.基于CASPASE信号通路探讨白花蛇舌草调控胃癌凋亡的影响[J].四川中医，2018，36（3）：65-67.

[4] 李晓彤，李慧杰，李秀荣.中医药在胃癌术后并发症中的应用探讨[J].中国中西医结合消化杂志，2021，29（5）：370-372.

[5] 宋和平，王婷，李玘蔚，等.中医药对胃癌患者生活质量的影响研究进展[J].中华中医药杂志，2021，36（1）：316-318.

[6] 庄振杰，陈贺，谢静怡，等.浅析《黄帝内经》“以平为期”理论与恶性肿瘤疾病防治[J].中医肿瘤学杂志，2021，3（2）：25-28，15.

[7] 董智平，张静喆.中医治疗胃癌研究进展[J].中国中西医结合外科杂志，2019，25（2）：206-209.

[8] 庞德湘，连建伟.《金匮要略》治未病思想与肿瘤病学三级预防[J].中华中医药杂志，2006（3）：171-173.

[9] 刘伟，潘华峰，王奇，等.健脾益气化瘀解毒法治疗慢性萎缩性胃炎伴癌前病变的系统评价与Meta分析[J].中华中医药杂志，2017，32（11）：5122-5128.

[10] 郭淑云，李郑生，徐江雁，等.香砂温中汤加减治疗慢性萎缩性胃炎 100 例[J].中医研究，2016，29（7）：5-7.