新加肾元方对脾肾阳虚型糖尿病肾病患者氧化指标、炎性指标及肾功能的影响▲

王 月 陈 立 库宝庆

(湖北文理学院附属医院/襄阳市中心医院中医科，襄阳市 441021，电子邮箱：786035139@qq.com)

糖尿病肾病是一种以肾微血管病变为主要特点的糖尿病常见并发症，以蛋白尿、水肿为主要临床表现。约有20%的糖尿病患者会并发糖尿病肾病，疾病晚期可出现肾衰竭造成严重后果。因此早期发现、早期治疗意义重大[1]。糖尿病肾病发病机制复杂，目前认为，大量糖基化终末产物堆积在肾小球是糖尿病肾病发病的关键，且炎性因子及组织纤维化等因素均参与发病，控制纤维化进程可有效延缓病情发展[2]。有研究认为，足细胞是一种高度分化的终末细胞，是导致肾小球滤过屏障通透性改变的主要细胞，而改善肾足细胞有助于保护肾功能[3]。缬沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，是治疗糖尿病肾病的常用药物，可有效减少蛋白尿，但单用时效果有限[4]。中医认为，糖尿病肾病是因各种病邪伤及肾脏所致，其以脾肾阳虚型多见[5]。本研究观察了新加肾元方治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病对改善患者氧化指标、炎性指标及肾功能的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年10月至2020年3月襄阳市中心医院收治的脾肾阳虚型糖尿病肾病患者96例为研究对象。 纳入标准：(1)符合中华医学会糖尿病学分会制订的糖尿病肾病诊断标准[6]。① 2型糖尿病病史10年以上；②可见水肿、低蛋白血症。高血压等表现；③多次检测尿白蛋白排泄率>20 μg/min。(2)符合脾肾阳虚证诊断标准[7]：乏力、水肿、食欲降低、腰膝酸软、舌淡胖、有齿痕，脉沉细。(3)年龄40～75岁，住院治疗。(4)入组前未接受糖尿病肾病的相关治疗者。(5)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并肾病综合征、慢性肾小球肾炎者；(2)病情已发展至尿毒症需要血液透析维持治疗者；(3)血清谷丙转氨酶、总胆红素水平大于正常值2倍以上者；(4)妊娠及对受试药物过敏者。按随机数据表法将患者分为两组，每组48例，对照组男性27例、女性21例，年龄43～72(54.92±4.74)岁，体重54～90(71.62±5.63)kg；糖尿病病程10～18(12.64±2.06)年，糖尿病肾病病程3～34(13.62±2.75)个月。观察组男性26例、女性22例，年龄44～73(55.47±4.38)岁，体重52～90(72.08±5.94)kg；糖尿病病程11～19(13.12±2.28)年，糖尿病肾病病程2～36(13.38±2.87)个月，两组性别、年龄、体重、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，胰岛素降血糖，缬沙坦胶囊(北京诺华药业，国药准字H20040217)降血压保护肾功能，80 mg/次，1次/d，口服。观察组在上述治疗的基础上联合新加肾元方口服，方药由人参6 g、炙黄芪15 g、制附片10 g、肉桂10 g、淮山30 g、熟地黄15 g、怀牛膝15 g、泽泻10 g、山茱萸10 g、丹参10 g、菟丝子10 g、炙甘草3 g组成，乏力明显者人参加量至10 g，大便溏薄加茯苓15 g，食欲降低加砂仁6 g，畏寒肢冷可加大制附子剂量至15 g。中药由襄阳市中心医院药房统一提供，每天1剂，加适量水煎煮取汁300 mL，2次/d，口服，两组均连续治疗12周。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者治疗前、治疗12周后血清血红素加氧酶1(heme oxygenase 1，HO-1)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平。抽取患者空腹肘部静脉血5 mL，3 000 r/min离心15 min后取血清，用酶联免疫吸附法测定，检测试剂盒由邦奕生物科技公司提供，严格按试剂盒说明书要求操作。(2)观察两组患者治疗前后血清糖原合酶激酶 3β(glycogen synthase kinase 3β，GSK-3β)、转化生长因子β1(transforming growth factor β，TGF-β1)、白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)水平，抽取患者空腹肘部静脉血5 mL，置于抗凝管中，3 000 r/min离心15 min后取血清置入EP管中，做好标记，于-80°C冰箱保存送检，用酶联免疫吸附法测定，试剂盒由上海研卉生物公司提供，严格按试剂盒说明书要求操作。(3)观察两组患者治疗前后空腹血糖、血肌酐水平，抽取患者空腹肘部静脉血5 mL，置于抗凝管中，3 000 r/min离心15 min后取上清液，采用全自动生化分析仪(贝克曼库尔特AU5800型)测定。(4)观察两组患者治疗前后尿足细胞标志蛋白(podocalyxin，PCX)、24 h尿蛋白定量水平，收集患者晨尿6 mL，采用酶联免疫双抗体夹心法测定PCX水平；收集患者24 h尿量，采用全自动生化分析仪测定24 h尿蛋白量。(5)观察两组患者治疗前后中医症状积分，评分方法按《中药新药临床指导原则》[7]进行评分。对主要症状(乏力、水肿)、次要症状(食欲降低、腰膝酸软)进行评分，根据上述症状严重程度采用3级评分法，主要症状按轻、中、重度分别评为2、4、6分，次要症状分别评为1、2、3分，评分越高，症状越严重。(6)比较两组患者在治疗过程中出现的不良反应，包括肝功能损伤、恶心呕吐、皮疹，出现严重不良反应时及时干预并退出研究。

1.4 临床疗效评定标准 按《中药新药临床指导原则》[7]评定，显效:治疗后总症状积分降幅≥75%，空腹血糖、糖化血红蛋白水平正常，尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量降幅≥50%；有效:治疗后总症状积分降幅≥30%但<75%，空腹血糖、血肌酐水平明显下降，但未达正常水平，尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量降幅<50%；无效：治疗后患者总症状积分、肾功能、血糖等指标未改善。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用 SPSS 23.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 两组患者血清TGF-β1、HO-1、GSK-3β水平比较 治疗前，两组患者血清TGF-β1、HO-1、GSK-3β水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清HO-1水平高于治疗前，血清TGF-β1、GSK-3β水平低于治疗前，并且观察组患者血清HO-1水平高于对照组，血清TGF-β1、GSK-3β水平低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后血清TGF-β1、HO-1、GSK-3β水平比较(x±s)

2.2 两组患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平比较 治疗前，两组患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平均低于治疗前，并且观察组患者血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清Hcy、血肌酐、空腹血糖水平比较(x±s)

2.3 两组患者治疗前后24 h尿蛋白、PCX、IL-6水平比较 治疗前，两组患者24 h尿蛋白定量、PCX、IL-6水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者24 h尿蛋白定量、PCX、IL-6水平均低于治疗前，并且观察组24 h尿蛋白、PCX、IL-6水平低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后24 h尿蛋白、PCX、IL-6水平比较(x±s)

2.4 两组患者治疗前后中医症状积分比较 治疗前，两组患者的中医主要症状、次要症状总积分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的中医主要症状、次要症状总积分均低于治疗前，并且观察组症状积分低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后的中医主要症状、次要症状积分比较(x±s，分)

2.5 两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为93.75%，高于对照组的70.83%(χ2=8.649，P=0.003)，见表5。

表5 两组患者的临床疗效比较[n(%)]

2.6 两组患者不良反应发生率比较 观察组总不良反应发生率为14.58%，对照组为12.50%，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.089，P=0.765)。见表6。

表6 两组患者的不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

糖尿病已成为影响我国公民健康的常见疾病。预计到2030年全球糖尿病患者将达到3.66亿，糖尿病肾病患者可升至1亿[8]。糖尿病肾病发病机制复杂，目前认为遗传易感性、肾脏血流动力学变化、组织纤维化、细胞因子、细胞自噬、多元醇通路等多种因素均参与其发病过程[9]。

糖尿病肾病患者存在炎症反应，控制炎症风暴具有重要意义。IL-6由Th2细胞分泌，可激活巨噬细胞功能，促使IL-8等促炎性因子分泌，并可减缓中性粒细胞凋亡过程，使静止状态的T细胞活化，从而加重免疫损伤[10]。赵雪杉等[11]认为，IL-6参与糖尿病肾病病情发展，糖尿病肾病大鼠血清IL-6水平升高，导致肾小球损伤。Hcy水平升高可加重炎症反应，导致机体自由基大量堆积，从而加重肾组织损伤[12]。纤维化是促使肾小球硬化的重要因素，TGF-β1是由肾小球分泌的多效性细胞因子，是目前公认的致纤物质[13]。糖尿病肾病患者TGF-β1活化，TGF-β1高表达可影响肾间质中细胞外基质代谢[14]。李承德等[15]的实验研究发现，大鼠处于高糖环境48 h内TGF-β1活化，组织纤维化进程加快，随着高血糖的改善，TGF-β1逐渐恢复至正常水平。GSK-3β与糖尿病肾病的发生密切相关。研究表明，GSK-3β是糖代谢中的关键酶，参与胰岛素信号转导及糖原合成[16]。有研究表明，GSK-3β还可调控肾集合管主细胞及肾小球上皮细胞的增殖，是调控核因子κB通路激活的关键因子。抑制GSK-3β活性对改善糖尿病肾病大鼠病情有重要意义[17]。

肾小球足细胞损伤与糖尿病肾病的发病关系密切，足细胞是肾小球滤过屏障的重要成分，它位于肾小球毛细血管外侧，足细胞损伤可引起肾小球滤过屏障损伤，从而引起蛋白尿[18]。PCX是一种位于足细胞顶膜区的标志性蛋白，在维持肾小球电荷屏障稳定中发挥重要作用，PCX升高可提示肾小球屏障损伤[19]。孙枫等[20]研究发现，糖尿病肾病患者的PCX水平与糖尿病肾病严重程度呈正相关。受炎症反应影响，糖尿病肾病患者的抗氧化能力降低，大量堆积的自由基可直接损伤患者肾小球[21]。糖尿病肾病导致的串联式炎性反应过程非常复杂，该过程可引起多种蛋白通路改变。HO-1是一种由血红素分解的限速酶，受炎症反应影响，HO-1调控被激活，HO-1水平随着机体抗氧化能力的提高而升高[22]。

糖尿病肾病属于中医“水肿”“关格”等疾病范畴，发病与先天禀赋不足、饮食不节、肝胆湿热等有关。糖尿病好发于中老年人，该类人群正气逐渐亏虚，其病变的本质是本虚标实。《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”糖尿病依据病情可分为上消、中消、下消，上消病变主要累及肺脏，中消、下消则主要累及脾肾两脏，此时正虚更为明显。阴阳互根互用，阴虚日久可损伤阳气，肾为水火之宅，先天之本，肾阳是全身阳气的根本，肾阳虚则五脏阳气均不足，脾为后天之本，脾胃损伤则气血化生不足，最终形成脾肾两虚证。脾属土，肾主水，脾虚则土失制约，肾虚则膀胱气化不利，水液代谢失调，导致水肿。新加肾元方是我院自制的治疗糖尿病肾病的方剂，方中人参大补元气，入肺脾肾经，肺气充足则宗气足，脾气足则气血化生有源，肾气足则先天之本得固，为君药。制附片温通三焦阳气，回阳救逆，促进阳气修复；炙黄芪补益肺脾，入肺脾两经，增强人参补气扶正功效；肉桂温肾助阳，与制附片合用则增强温阳之功；淮山补益脾肾，止泻；山茱萸、熟地黄滋补肝肾，填精，阴液充足则阳气化生有源；怀牛膝补益肝肾，利尿，上述药物合为臣药。泽泻清热利尿；菟丝子温肾助阳，固精缩尿；气虚日久则血行不畅，丹参活血化瘀，上述药物合为佐药。炙甘草为使药，具有益气健脾功效。全方共奏温阳补肾、益气养阴、健脾利尿等功效。

本文观察新加肾元方对糖尿病肾病患者氧化指标、炎性指标及肾功能的影响。观察组在常规治疗的基础上联合新加肾元方治疗，对照组仅给予常规治疗。结果显示，治疗后两组患者血清HO-1水平均高于治疗前，血清PCX、IL-6、Hcy、GSK-3β、TGF-β1、空腹血糖、血肌酐水平及24 h尿蛋白量、中医症状评分均低于治疗前，并且观察组患者以上各指标水平及中医症状评分改善均优于对照组(均P<0.05)。提示新加肾元方治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病可有效改善患者氧化指标、炎性指标及肾功能。本结果还显示，观察组治疗总有效率(93.75%)高于对照组(70.83%)(P<0.05)，且两组肝功能异常、恶心呕吐、皮疹等不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示新加肾元方治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病疗效好，并且安全性高。新加肾元方治疗糖尿病肾的作用机制复杂，可能的机制是[23-25]：(1)新加肾元方降低了IL-6水平，减少炎症渗出，并可抑制TGF-β1分泌，从而发挥较强的抗纤维化功效，延缓病情发展；(2)新加肾元方具有抗氧化功效，可调节HO-1水平，并可调节葡萄糖代谢；(3)新加肾元方可保护肾小球电荷屏障，降低PCX。

综上所述，在常规治疗的基础上联合新加肾元方治疗脾肾阳虚型糖尿病肾病，能有效改善患者氧化指标、炎性指标，预防肾纤维化，保护肾功能，疗效满意，安全性高。