血液病并发革兰阳性菌血流感染患者的临床特点及预后影响因素▲

袁诗思 吴莹莹 刘继聪 王丽淋 王佩锡 李桥川

(广西医科大学第一附属医院血液内科，南宁市 530021，电子邮箱：1664121724@qq.com)

由于原发病特点、细胞毒性药物治疗后粒细胞缺乏(粒缺)及侵入性操作等原因，血液病患者血流感染发生率为11%～38%，病死率达12%～42%[1]。血培养阳性率低、结果存在滞后性，导致临床上抗生素的使用主要为经验性用药，而经验性抗生素的选择主要依据病原菌流行病学及耐药特点。故本研究回顾性分析我院血液科血液病并发革兰阳性菌血流感染患者的临床资料，为临床经验性抗感染治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年6月至2020年5月在我院血液科确诊为革兰阳性菌血流感染的164例患者的一般资料、血培养及药敏结果。纳入标准:血流感染的诊断符合《医院感染诊断标准(试行)》[2]中的相关标准，且经血培养确诊为革兰阳性菌引起的血流感染。排除标准:血培养结果阳性但未经治疗即放弃治疗出院者。患者年龄2～78岁，中位年龄36岁，其中男性101例、女性63例，共发生167例次革兰阳性菌血流感染。134例(81.7%)为恶性血液病患者，包括白血病97例(59.1%)、淋巴瘤15例(9.1%)、多发性骨髓瘤11例(6.7%)及骨髓异常增生综合征11例(6.7%)；30例为良性血液病患者，包括重型地中海贫血21例(12.8%)、再生障碍性贫血3例(1.8%)、特发性血小板减少性紫癜3例(1.8%)、血栓性血小板减少性紫癜3例(1.8%)。发生血流感染时有111例(67.7%)患者处于粒细胞缺乏(粒缺)期，106例(64.6%)患者合并肺炎。按照细菌分离培养时间将病例及其检出病原菌分为A组(2012年6月至2016年5月)及B组(2016年6月至2020年5月)。

1.2 菌株培养及鉴定方法 参照《全国临床检验操作规程》[3]进行细菌分离培养。使用法国生物梅里埃ATB细菌鉴定系统及配套的ID32GN细菌鉴定试剂卡进行菌株鉴定，药敏试验方法采用K-B法。同一患者连续分离出同一菌株不重复计入。

1.3 指标收集 患者的性别、年龄、入院至血流感染发生的间隔时间、是否为造血干细胞移植后患者、是否为粒缺患者及粒缺天数、血流感染当天白蛋白水平、血流感染前1个月及至感染控制期间抗菌药物使用情况、血流感染2周前使用免疫抑制剂情况、血流感染时合并症(例如合并其他部位感染、感染性休克、心功能不全等)、血培养及药敏试验结果，并随访患者确诊血流感染后30 d内的转归情况。

1.4 相关定义 (1)粒缺定义为患者外周血中性粒细胞绝对计数 < 0.5×109/ L，粒缺持续时间以患者诊断为粒缺的时间开始计算。(2)感染性休克定义为伴有足以引起死亡概率增加的持续循环和/或细胞代谢紊乱的脓毒症[4]。(3)心功能不全定义为由于各种心脏功能或结构性障碍使心脏充盈和/或射血能力受损[5]。(3)多重细菌感染定义为同一血标本同时培养出2种或以上细菌，或连续多次分离出2种及以上细菌；多重耐药菌为病原菌对3类或3类以上抗菌药物不敏感[6]。

1.5 统计学分析 应用SPSS 24.0、MedCalc软件进行统计学分析。非正态分布计量资料以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-Whitneyu检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；将单因素分析中P<0.05的指标纳入多因素Logistic回归模型进行分析；绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估各指标对预后的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血液病并发革兰阳性菌血流感染患者的病原菌分布 164例患者共检出172株革兰阳性菌，其中球菌168株(97.7%)、杆菌4株(2.3%)。检出率位列前4的病原菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌(87株，50.6%)、草绿色链球菌(31株，18.0%)、金黄色葡萄球菌(26株，15.1%)、肠球菌(15株，8.7%)，其中凝固酶阴性葡萄球菌以表皮葡萄球菌、人葡萄球菌及溶血葡萄球菌为主,肠球菌包括屎肠球菌12株、粪肠球菌3株。172株革兰阳性菌中，A组有63株，B组有109株，B组的金黄色葡萄球菌检出率高于A组(P<0.05)。见表1。

表1 A组与B组病原菌分布的比较[n(%)]

2.2 血液病并发革兰阳性菌血流感染患者的耐药情况 变迁药敏结果提示，172株革兰阳性菌中多重耐药菌共有106株，A、B组多重耐药菌检出数量分别为43株(68.3%)及63株(57.8%)。(1)葡萄球菌属中，凝固酶阴性葡萄球菌对大部分抗生素耐药率普遍高于金黄色葡萄球菌，两者均未检出对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺及替加环素耐药的株菌；我院药敏试验利用苯唑西林代表甲氧西林，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negativeStaphylococci,MRCNS)的总检出率为83.9%(73/87)，2016年6月至2020年5月检出率变化较小，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)总检出率53.8%(14/26)，2016年6月至2020年5月检出率由75%降至50%；凝固酶阴性葡萄球菌对复方新诺明、利福平耐药率呈下降趋势。(2)金黄色葡萄球菌对庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明及利福平耐药率<30%或不耐药。(3)草绿色链球菌对头孢曲松、万古霉素、利奈唑胺及利福平均敏感。(3)肠球菌对红霉素、左氧氟沙星、青霉素G及克林霉素高度耐药，对替考拉宁、利奈唑胺、替加环及万古霉素敏感，共检出1株耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistantEnterococcus,VRE)，总检出率为6.7%(1/15)。见表2。

表2 A组和B组主要革兰阳性菌耐药率的比较

2.3 抗菌治疗与临床结局 167例次革兰阳性菌血流感染中，在明确病原菌和药敏结果后，69例次进行了抗生素调整，总的抗生素调整率为41.3%。初始应用糖肽类抗生素(万古霉素或替考拉宁)或利奈唑胺者的抗生素调整率为16.9%(13/77)，初始未应用糖肽类抗生素或利奈唑胺者的抗生素调整率为62.2%(56/90)，差异有统计学意义(χ2=35.182，P<0.001)。164例患者均进行规律治疗，其中20例(12.2%)患者在血流感染30 d内死亡，包括2例因原发病进展死亡，18例因感染未控制死亡。

2.4 血液病患者并发革兰阳性菌血流感染后30 d内病死的影响因素 为排除非规律治疗对预后造成的影响，仅在164例接受规律治疗的患者中进行影响因素分析。单因素分析结果显示，患者年龄、肠球菌血流感染、多重细菌感染、感染性休克、心功能不全、感染前1个月内有喹诺酮类暴露史、血流感染当天血清白蛋白<30 g/L是影响血液病患者并发革兰阳性菌血流感染后30 d内死亡的相关因素(均P<0.05)，见表3。将上述因素纳入多因素Logistic回归模型中进行分析(变量赋值见表4)，结果显示，年龄、肠球菌血流感染、感染性休克、血流感染当天血清白蛋白<30 g/L是血液病患者并发革兰阳性菌血流感染后30 d内病死的独立影响因素(均P<0.05)，见表5。

表3 单因素分析结果

组别n感染前1个月内有喹诺酮类暴露史[n(%)]入院至血流感染发生的时间间隔>15 d[n(%) ]近2周使用免疫抑制剂[n(%)]血流感染当天血清白蛋白<30 g/L[n(%)]粒缺大于7 d[n(%)]多重耐药菌[n(%)]死亡组2012(60.0)8(40.0)15(75.0)10(50.0)7(35.0)14(70.0)存活组14436(25.0)61(42.4)118(81.9)19(13.2)66(45.8)88(61.1) χ2/z值10.3910.040——0.8240.590P值0.0010.8410.541*<0.001*0.3610.442

表4 变量赋值情况

表5 多因素Logistic回归分析结果

2.5 ROC曲线分析 利用年龄、感染性休克情况、肠球菌血流感染情况及白蛋白<30 g/L模拟综合指标建立Logistic回归方程：log it(P)=0.079×年龄+2.987×肠球菌血流感染+3.869×感染性休克+1.808×白蛋白<30 g/L-7.281。该综合指标预测规律治疗的血液病患者并发革兰阳性菌血流感染后30 d内死亡的ROC曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.943(P<0.05)，敏感度为95.00%，特异度为80.56%，综合指标的AUC优于单一指标(均P<0.05)，见图1和表6。

图1 不同指标预测规律治疗的血液病患者并发革兰阳性菌血流感染后30 d内死亡的ROC曲线

表6 不同指标对规律治疗的血液病并发革兰阳性菌血流感染患者预后的预测价值

3 讨 论

血流感染是血液病患者的常见重症合并症，以革兰阴性菌感染为主，但随着侵入性操作的增多等，革兰阳性菌占比有上升趋势[7]。本研究结果显示，164例血液病合并血流感染患者检出的172株革兰阳性菌中，绝大部分为革兰阳性球菌(97.7%)，检出率最高的为凝固酶阴性葡萄球菌。相较于2012年6月至2016年5月，2016年6月至2020年5月我院血液科革兰阳性菌血流感染中金黄色葡萄球菌检出率升高(P<0.05)，而凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌及杆菌的检出率无明显改变(均P>0.05)。

血液病患者发生血流感染后进展迅速、预后不良，早期启用敏感抗菌药物可以降低患者住院率和改善预后。本研究中，有67.7%的患者发生血流感染时处于粒缺期。国内外有关粒缺伴发热患者抗菌的指南[8-9]推荐，针对存在革兰阳性菌感染风险(导管相关感染、皮肤软组织感染、肺炎)、MRSA或VRE定植、血流动力学不稳定的粒缺患者，一线用药应联用抗革兰阳性菌药物。与全球耐药问题的日趋加重相似，国内对于血液病患者倾向于采用长时间、大剂量广谱抗菌药物治疗，这使我国耐药问题亦严重。本研究耐药性分析结果显示，我院血液病并发革兰阳性菌血流感染患者中，MRCNS、MRSA、VRE总检出率分别为83.9%(73/87)、53.8%(14/26)及6.7%(1/15)。凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺及替加环素敏感率为93.3%～100.0%。初始应用糖肽类抗生素或利奈唑胺者的抗生素调整率低，与2017年对粒缺期肿瘤患者血流感染抗菌治疗的Meta分析结果[10]相似。这提示，当考虑血液病患者并发革兰阳性菌血流感染时，经验性使用抗菌药物可以选用糖肽类、利奈唑胺或替加环素。

本研究结果显示，接受规律治疗的血液病患者并发革兰阳性菌血流感染后30 d内的病死率为12.2%，与国内相关研究结果[11-12]类似。有研究显示，中老年血液病患者(年龄>55或65岁)常合并其他心肺疾病，化疗副作用多，预后不良[13-14]。肠球菌感染常发生于老年、免疫力低下、黏膜屏障受损的患者，对头孢菌素等常见抗菌药物天然耐药，且有研究表明VRE与造血干细胞移植患者的病死率密切相关[15]。感染性休克及其导致的心功能不全等多器官功能衰竭的出现往往提示感染严重、预后不佳。严重感染会加重低白蛋白血症，而低白蛋白血症将导致白蛋白的抗炎作用减弱、有效循环血容量不足、药物有效血液浓度降低，进而影响预后[16]。除此之外，原发疾病状态、Pitt菌血症评分>3分、持续粒缺、不适当抗菌药物管理、革兰阴性菌感染等也可影响患者的病死率[1，17]。本研究结果显示，对于接受规律治疗的血液病并发革兰阳性菌血流感染患者，年龄、感染性休克、肠球菌血流感染及血流感染当天血清白蛋白<30 g/L是患者感染后30 d内死亡的独立影响因素(P<0.05)，包含以上4个因素的综合指标预测患者预后的AUC达0.943，敏感度为95.00%，特异性为80.56%，说明以上4个因素与接受规律治疗的血液病并发革兰阳性菌血流感染患者的预后密切相关，对于预测转归有较高的临床价值。因此，要加强对患者血流动力学的管理及营养支持，并对高龄、肠球菌血流感染、合并感染性休克及血流感染当天血清白蛋白<30 g/L的患者早期重视、及早干预。

综上所述，血液病患者并发革兰阳性菌血流感染时以凝固酶阴性葡萄球菌为主，金黄色葡萄球菌检出率有上升趋势；常见的病原菌抗生素耐药率高，但对糖肽类抗生素、利奈唑胺及替加环素仍敏感，因此,对于高度怀疑革兰阳性菌所致血流感染的血液病患者，在完善血培养的同时，早期可经验性应用糖肽类抗生素、利奈唑胺等，再根据药敏结果调整用药。此外，应重视高龄、合并肠球菌血流感染、感染性休克及血流感染当天血清白蛋白<30 g/L的患者，规律治疗的同时需密切、动态观察病情，以降低病死率。