单、双侧椎弓根钉固定用于微创经椎间孔椎间融合术的疗效及对腰椎退行性病变患者脊柱形态、稳定性的影响

王国辉，王健波，邹俊霞，杨 勇

(四川省邛崃市医疗中心医院骨二科，四川 邛崃 611530)

腰椎退行性病变为临床常见病，多见于中老年人群，以腰腿痛、坐骨神经痛等为主要临床表现，随着退变加重，腰椎支撑力下降，还可能出现间歇性跛行、下肢瘫痪、大小便失禁等，对患者日常生活造成严重影响[1]。微创经椎间孔椎间融合术(minimally invasive transforaminal interbody fusion，MIS-TLIF)是治疗退行性腰椎病变的新型术式，该术沿裂肌和最长肌间隙分离椎旁肌肉，避免了大范围软组织、椎旁肌肉撕脱，具有创伤小、出血量少及术后腰背疼痛轻等特点[2，3]。通常情况下，MIS-TLIF多采用双侧椎弓根(bilateral pedicle screw，BPS)内固定维持术后椎体稳定性，手术时间长，治疗费用高，且健侧置钉易损伤腰后部肌肉组织，造成临近节段退变(adjacement segment disorder，ASD)，不利于术后恢复[4]。近年来，随着椎弓根螺钉固定技术的改良和发展，单侧椎弓根(Unilateral Pedicle Screw，UPS)内固定在临床得到广泛应用。2018年5月至2020年12月我院收治的行MIS-TLIF术治疗腰椎退行性病变患者86例，术中分别应用BPS及UPS内固定，比较两种内固定术式的临床疗效以及对患者脊柱形态、稳定性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年5月至2020年12月我院收治的退行性腰椎病变患者86例，入组标准：①单节段腰椎退行性病变；②术前临床主要表现为腰部疼痛、下肢麻木、间歇性跛行；③经X射线、CT、MRI等影像学检查确诊为腰椎退行性改变，存在节段不稳，轻度椎管狭窄等表现；④经保守治疗3个月以上无效。排除标准：①多节段腰椎退行性疾病；②先天性椎管狭窄或椎弓根短；③中重度腰椎滑脱；④腰部手术、骨折、肿瘤、感染等病史。根据术中后侧内固定方式不同分为BPS组(n=39)和UPS组(n=47)，两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。患者均知情同意，本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法两组患者均接受MIS-TLIF。麻醉满意后取俯卧位，采用C型X射线机透视定位目标准间隙近远侧椎体的椎弓根投影点及责任椎间隙位置和方向，于体表标记。于脊柱后中线旁开4～5 cm作2.5 cm纵形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，自多裂肌间隙插入定位导针，沿导针插入扩张套管和钝头内芯，置入METRx-X-Tube扩张器，连接床旁镜头和成像系统。镜下依次处理下关节突、锥板外缘、上关节突上内缘、腹侧黄韧带及关节囊，显露硬膜外缘和行走神经根，沿神经根减压，摘除破碎的椎间盘组织。刮除椎间盘及软骨终板，显露骨性终板后，退出内套管和内镜，通过外套管撑开、松解椎间隙，测试合适大小cage，将自体骨与异体骨剪碎混合，向椎间隙内充分植骨，敲入填满植骨cage。透视cage位置，冲洗术野，清除碎屑，撤出外套管。①UPS组：透视下行近、远侧椎弓根穿刺，拧入经皮空心椎弓根螺钉，测量并安置连接棒，加压锁紧螺帽，完成固定。透视内固定位置良好后，冲洗切口，逐层关闭缝合。②BPS组：患侧减压及固定融合同UPS组，对侧给予经皮置入椎弓根并固定连接棒。术后处理：术后1～3 d常规镇痛，酌情使用脱水剂、激素和营养神经药物，以减轻术后神经根水肿，促进神经功能恢复，鼓励患者术后3 d可佩戴腰围下床进行康复锻炼。

1.3 观察指标①手术一般情况：记录两组切口长度(双侧切口以双侧切口之和计算)、手术时间、术中出血量及住院时间。②疼痛程度及腰椎功能：分别于术前、术后6个月采用视觉模拟评分(VAS)法[5]进行疼痛评分，采用Oswestry腰椎功能障碍指数(ODI)[6]进行腰椎功能评分。VAS量表0～10分，分数越高疼痛越严重；ODI指数共10个问题，每个问题按0～5分计分，(实际得分/最高可能得分)×100%即为ODI指数。③影像学指标：于术前及术后6个月行X射线检查，在脊柱正侧位X射线片上测量腰椎前凸角(即L1上终板与S1上终板间夹角)、局部前凸角(融合节段上终板线与下中板线夹角)和椎间隙高度(椎间隙前、后缘高度平均值)，每个指标测量3次，取平均值。④椎间融合率：术后6个月，采用Bridwell椎间融合评价系统[7]评价术后椎间融合情况，骨质重塑融合，骨间隙全部被骨小梁填充，伸曲侧位椎体活动度<4°为Ⅰ级；植骨完好，骨质部分重塑融合，椎间骨与椎体间连续骨小梁模糊不清、伸曲侧位椎体活动度<4°为Ⅱ级；植骨间隙无骨小梁填充，植骨上下端与受区骨交界面出现持续透光，伸曲侧位椎体活动度>4°为Ⅲ级；无骨融合迹象，植骨吸收、塌陷为Ⅳ级，植骨融合率=(Ⅰ级+Ⅱ级)/总例数×100%。⑤不良事件：比较两组有无神经损伤、临近节段退变(ASD)以及术后椎弓根螺钉异常(松动、断裂、脱出)情况。以影像学显示椎间盘高度减少≥3 mm，临近节段椎体移位≥3 mm、椎间角度变化≥5°为ASD[8]。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2或连续性校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较两组均顺利完成手术。与BPS组比较，UPS组切口长度小，术中出血量较少，手术时间较短(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术一般情况比较

2.2 两组疼痛程度及腰椎功能比较术前，两组VAS评分、ODI指数比较，差异无统计学意义 (P>0.05)；术后，两组VAS评分、ODI指数较术前均明显降低(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组VAS评分、ODI指数比较

2.3 两组影像学指标比较术前两组腰椎前凸角、局部前凸角、椎间隙高度比较，差异无统计学意义 (P>0.05)；术后，两组腰椎前凸角、椎间隙高度较术前均明显改善，但两组间比较，差异无统计学意义 (P<0.05)，见表4。

表4 两组影像学指标比较

2.4 两组椎间融合评价比较两组术后椎间融合率比较差异无统计学意义(χ2=0.099，P>0.05)，见表5。

表5 两组Bridwell椎间融合评价比较 [n(%)]

2.5 两组不良事件发生情况比较两组均未出现椎弓根螺钉松动、脱出、断裂情况。BPS组出现ASD、神经损伤各1例，占5.13%；UPS组出现ASD 1例，神经损伤2例，占6.38%。两组术后不良事件发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近年来随着生活水平的提高，人均寿命延长，腰椎退行性病变的患病率逐年增长，严重影响患者的生理和心理健康。MIS-TLIF是治疗腰椎退行性病变的有效方法之一，其将微创技术与传统腰椎融合术结合，能在保持腰椎正常解剖结构完整性和生物力学特性的基础上，重建椎间隙高度，解除硬膜囊和神经根压迫，固定不稳的椎节，缓解患者疼痛，加速患者术后功能康复，并在临床取得了较好的疗效[9，10]。但MIS-TILF术中需切除一侧关节突并摘除椎间盘，影响腰椎稳定性，因此术中需联合内固定维持腰椎即刻稳定性，提高椎间植骨融合率[11]。椎弓根螺钉内固定系统是临床常用的融合内固定技术，分为BPS内固定和UPS内固定两种，但临床对于这两种内固定方式的应用尚有争议，并未形成共识。

本研究两组均顺利完成手术。通过两组之间的比较发现，两组术后6个月疼痛VAS评分、ODI指数、影像学指标(腰椎前凸角、椎间隙高度)、椎间融合率对比均无统计学差异，但UPS组在切口长度、手术时间及术中失血量方面却明显低于BPS组，提示UPS内固定用于MIS-TLIF治疗退行性腰椎病变不仅能有效缓解疼痛，改善患者腰椎功能，还能在改善脊柱形态、提升腰椎稳定性方面达到与BPS相似的临床疗效，而且UPS内固定仅切开单侧腰背部皮肤、筋膜，与BPS内固定相比，对肌肉损伤小，术中出血量明显降低，可保证患者在术后初期具有较高的免疫水平[12]，有利于术后早期恢复，对减少术后并发症有益。姜伟等[13]在46例单节段下腰椎病变患者中对单侧椎弓根内固定与双侧椎弓根内固定坐了类似的比较，显示单侧椎弓根内固定内固定创伤小、稳定性好、融合率高，与本研究基本相符。既往多项研究显示，MIS-TLIF术中因剥离椎旁肌以及切除骨、韧带组织可能会很大程度上损害腰椎稳定性并诱发ASD，严重或需行二次手术治疗[14，15]，而BPS内固定有可能损伤对策关节突、棘突、棘间韧带，术后ASD的发生率更高。目前对于UPS内固定是否能减轻术后ASD尚无统一定论，但就手术操作而言，PUS内固定对邻近节段损伤更小。本研究显示两组术后均未出现椎弓根螺钉松动、脱出、断裂情况，ASD及神经损伤发生率比较差异无统计学意义，与本研究纳入样本量较少，随访时间较短有关。

但MIS-TLIF术联合椎弓根内固定存在一定应用范围[16]：①椎体滑脱程度达到或接近Ⅱ度，明显失稳，且没有持续加重倾向；②腰椎屈曲位、过伸位、侧位X射线片显示椎体滑脱程度>5 mm；③持续性腰痛及神经压迫、刺激症状(如：下肢放射性疼痛、麻木、大小版功能障碍等)；④影像学检查与临床症状吻合，有椎管狭窄、神经根管狭窄、椎间孔狭窄等；⑤经1～3月保守治疗无效。

综上所述，MIS-TLIF术联合UPS内固定能够有效缓解疼痛，改善患者腰椎功能、脊柱形态，提升腰椎稳定性，并不会增加术后不良事件；其操作简便、切口小，手术时间短，术中出血量少，是治疗退行性腰椎病变患者的理想选择。