脾多肽注射液联合替吉奥+顺铂方案治疗晚期胃癌的效果及对外周血γ干扰素/白细胞介素4比值、T淋巴细胞亚群水平的影响▲

闫 睿 赵 敏 韩 冬

(辽宁省朝阳市第二医院肿瘤内科，朝阳市 122000，电子邮箱：yanrui34567@163.com)

胃癌是全球常见的恶性肿瘤，也是我国的高发肿瘤。据统计，2020年全球新发胃癌病例约为108.9万例，胃癌死亡病例约6.9万例，中国新发病例、死亡病例分别占全球病例的43.9%、48.6%[1]。由于我国人口众多，幅员辽阔，各省市卫生事业发展不平衡，加之早期胃癌筛查体系仍不健全，导致多数胃癌患者在确诊时已进展至中晚期，而对于无法根治的晚期胃癌患者，始终缺乏有效的治疗手段。以全身化疗为主的综合治疗，仍是当前我国晚期胃癌的治疗原则。替吉奥+顺铂(SP)方案是目前晚期胃癌患者全身化疗的一线方案之一，具有疗效确切、毒副反应较少、患者耐受性良好等优势[2]。既往研究显示，晚期胃癌患者的免疫功能严重受损，全身化疗对机体抗肿瘤免疫应答有一定的促进作用，但其增强效果并不显著，因此免疫治疗可能是晚期胃癌患者行常规全身化疗时的一个重要辅助治疗手段[3]。脾多肽注射液作为免疫调节药物，具有纠正机体免疫功能紊乱、改善骨髓抑制及抗肿瘤等药理作用，现已被广泛用于晚期癌症的辅助治疗[4]。本研究探讨脾多肽注射液联合SP方案治疗晚期胃癌患者的疗效及对外周血γ干扰素(interferon-γ，IFN-γ)/白细胞介素(interleukin,IL)-4比值、T淋巴细胞亚群水平的影响，旨在探寻晚期胃癌更为有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2019年10月我院收治的80例晚期原发性胃癌患者为研究对象。所有患者的诊断标准及病理诊断分型、分级和分期均参照《中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南(2017.V1)》中的相关标准[5]。纳入标准：(1)ⅢB～Ⅳ期的初治患者；(2)年龄18～75岁；(3)美国东部肿瘤协作组体力状况评分为0～2分；(4)无化疗禁忌证；(5)具有影像学可测量的客观病灶；(6)自愿签订知情同意书。排除标准：(1)卡氏功能状态量表[6](Karnofsky Performance Status Scale，KPS)评分<60分；(2)有酒精或药物依赖者；(3)预计生存时间<3个月者；(4)无法用语言沟通者；(5)主要脏器功能异常者；(6)既往有其他恶性肿瘤病史者；(7)近6个月内有其他放化疗等抗肿瘤治疗史者。按照简单随机数字表法将患者分成观察组和对照组，各40例。观察组中男性24例、女性16例；年龄37～75(58.3±7.6)岁；病理原发肿瘤-区域淋巴结-远处转移(pathological tumor-node-metastasis,pTNM)分期：ⅢB期13例，ⅢC期16例，Ⅳ期11例；低、中、高分化腺癌依次为21例、11例、6例，印戒细胞癌2例。对照组中男性26例、女性14例；年龄36～74(56.9±7.1)岁；pTNM分期：ⅢB期11例，ⅢC期19例，Ⅳ期10例；低、中、高分化腺癌依次为23例、9例、5例，印戒细胞癌2例，黏液细胞癌1例。两组患者的以上临床资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均给予相同的基础治疗，包括健康行为指导、镇痛、营养支持治疗和毒性反应的防治。对照组采用SP方案治疗：(1)口服替吉奥片(齐鲁制药，规格20 mg/片，批号为170105、180612)治疗，体表面积<1.25 m2、1.25～<1.5 m2、≥1.5 m2时，服用剂量分别为40 mg/次、50 mg/次、60 mg/次，均为2次/d，早晚餐后服用，连服14 d；(2)静脉滴注顺铂注射液(云南生物谷药业，规格6 mL ∶30 mg，批号为20170103、20180507)，75 mg/m2，连用3 d。观察组：在SP方案基础上使用脾多肽注射液(吉林丰生制药，规格10 mL/支，批号161209、180604)静脉滴注治疗，每次将10 mL脾多肽注射液加入500 mL生理盐水中均匀混合后给药，1次/d，连用7 d。两组均以21 d为1个周期，连续治疗3个周期后评估两组疗效。

1.3 疗效判定标准[7]所有靶病灶消失，靶结节、非靶结节等全部病理淋巴结短直径减小至<10 mm者为完全缓解；靶病灶直径之和较基线水平减小至少30%者为部分缓解；以所有可测量的靶病灶直径之和的最小值作为参照，直径之和相对增加至少20%(如果基线测量值最小则以基线值为参照)，除此之外，必须满足直径之和的绝对值增加至少5 mm(出现1个或多个新病灶也视为疾病进展)者为病变进展；靶病灶变化介于部分缓解和病变进展之间者为病变稳定。客观缓解率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%，临床获益率=客观缓解率+病变稳定率。

1.4 观察指标

1.4.1 实验室指标：于治疗前及治疗3个周期后，采集患者2份空腹外周静脉血，3 mL/份。其中一份不抗凝，在室温下静置，待血液完全凝固后3 000 r/min离心10 min，留取上清液用于测定血清肿瘤标志物水平，包括癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖类抗原(carbohydrate antigen，CA)72-4、CA199，采用电化学发光法，使用德国罗氏公司生产的Elecsys 2010型电化学发光分析仪及其配套试剂盒(CEA、CA72-4及CA199的试剂盒批号依次为161209、170121、170113)进行检测。另一份标本经常规肝素抗凝后，分离淋巴细胞，并稀释浓度至2×106个/mL，取1 mL淋巴细胞悬液，经鼠抗人IFN-γ-异硫氰酸荧光素、鼠抗人IL-4-藻红蛋白、鼠抗人CD3-藻蓝蛋白、鼠抗人CD4-异硫氰酸荧光素、鼠抗人CD8-藻红蛋白等特异性荧光标记后，使用美国BD公司生产的FACSCalibur型流式细胞仪测定外周血IFN-γ/IL-4比值和T淋巴细胞亚群(CD3+T淋巴细胞、CD4+/CD8+)水平，检测所需试剂盒均购自美国SBA公司(批号依次为20161205、20170116、20161209、20170104、20161210)，均按说明书进行操作。

1.4.2 KPS评分评价标准：治疗前和治疗3个周期后采用KPS评分评价患者体能状况。治疗后KPS评分较治疗前增加≥10分为提高和改善，治疗后KPS评分较治疗前增加或减少<10分为稳定，治疗后KPS评分较治疗前减少≥10分为降低[6]。

1.4.3 毒副反应评价：记录患者治疗期间出现的各种不良反应(包括胃肠道反应、口腔黏膜炎、手足综合征及骨髓抑制等)，按照美国国立癌症研究所常见不良反应评价标准第4版[8]进行评估，各类不良反应均分为0～4级。

1.5 统计学分析 采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数(%)表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效的比较 观察组的客观缓解率、临床获益率分别为50.0%(20/40)、92.5%(37/40)；对照组的客观缓解率、临床获益率分别为45.0%(18/40)、75.0%(30/40)。两组客观缓解率比较，差异无统计学意义(χ2=0.201，P=0.654)，但观察组临床获益率高于对照组(χ2=4.501，P=0.034)。见表1。

表1 两组临床疗效的比较[n(%)]

2.2 两组患者血清肿瘤标志物水平的比较 治疗前，两组患者的血清CEA、CA72-4和CA199水平差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后两组患者的血清CEA、CA72-4和CA199水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清肿瘤标志物水平的比较(x±s，U/mL)

2.3 两组患者KPS评分改善情况的比较 治疗后，观察组KPS评分改善情况优于对照组(z=-1.964，P=0.050)。见表3。

表3 两组KPS评分改善情况的比较[n(%)]

2.4 两组患者外周血IFN-γ/IL-4比值和T淋巴细胞亚群水平的比较 治疗前，两组患者的外周血IFN-γ/IL-4比值、CD4+/CD8+比值及CD3+T淋巴细胞水平差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后观察组外周血IFN-γ/IL-4比值、CD4+/CD8+比值及CD3+T淋巴细胞水平均高于治疗前且高于对照组(均P<0.05)，而对照组治疗前后差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者外周血IFN-γ/IL-4比值和T淋巴细胞亚群水平的比较(x±s)

2.5 两组患者毒副反应发生情况的比较 (1)总体情况：两组患者耐受性均较好，均未出现治疗相关死亡。两组药物毒副反应多为1～2级，3～4级则较少见，其中观察组3～4级毒性反应的总发生率仅为7.5%(3/40)，对照组为22.5%(9/40)。(2)血液学毒性反应：观察组1～2级贫血、中性粒细胞减少的发生率低于对照组(均P<0.05)，两组1～2级血小板减少的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组3～4级血液学毒性反应的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。(3)非血液学毒性反应：两组恶心呕吐、腹泻、肝肾功能损害、手足综合征、口腔黏膜炎的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 两组患者毒副反应发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

流行病学资料显示，2019年我国有87.3万胃癌患者，其中约80%为中晚期患者，发病率和死亡率分别为29.31/10万、21.16/10万，胃癌位居我国癌症发病谱第2位(仅次于肺癌)、死亡谱第3位(仅次于肺癌、肝癌)，总体上呈现出男性发病率和死亡率高于女性、农村发病率和死亡率高于城市的特征，且发病率随年龄增长而增加(常见于50～85岁)[9]。替吉奥是一种氟尿嘧啶类口服抗癌剂，是由替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾按摩尔比1 ∶0.4 ∶1组成的复方制剂。口服后，替加氟在体内逐渐转化成具有抗肿瘤活性的5-氟尿嘧啶；吉美嘧啶可通过选择性、可逆性抑制肝脏内二氢嘧啶脱氢酶活性，提高体内5-氟尿嘧啶浓度以增强其抗肿瘤疗效；奥替拉西钾则可通过选择性、可逆性抑制胃肠道内乳清酸磷酸核糖转移酶活性，维持胃肠道内5-氟尿嘧啶的药物浓度处于较高且稳定的水平，同时有利于减轻胃肠道毒性反应。顺铂属于周期非特异性抗肿瘤药，主要通过破坏脱氧核糖核酸的结构和功能来发挥广谱抗肿瘤作用。替吉奥和顺铂两者抗癌作用机制不同，联合使用具有协同增效作用[10]。一项Meta分析表明，SP方案具有患者耐受性良好、抗肿瘤疗效确切、毒副作用较少等优势，是较为理想的晚期胃癌一线治疗方案[11]。

脾多肽注射液是一种由健康小牛脾脏提取物制成的免疫调节剂，主要成分是相对分子量<6 000的多肽、核酸、游离氨基酸和总糖。魏友芬等[12]发现，目前恶性肿瘤的临床治疗手段以手术、放化疗为主，这些治疗方法对患者机体免疫功能的改善效果并不明显，甚至会进一步抑制免疫系统功能，且放化疗的毒副作用较多，患者治疗依从性较差，最终影响抗肿瘤疗效，而脾多肽注射液可通过多种途径增强机体免疫力、减少放化疗毒性反应和提高患者治疗依从性。一项Meta分析也提示，肿瘤患者在化疗基础上应用脾多肽注射液的疗效与安全性均较好，能显著提高治疗有效率，改善患者生存质量，同时还可降低骨髓抑制、神经毒性等不良事件的发生风险[13]。

研究显示，血清中CEA、CA72-4和CA199等肿瘤标志物水平可作为评价晚期胃癌患者抗肿瘤治疗方案疗效的早期预测指标[14]。本研究中，观察组的临床获益率达92.5%，高于对照组的75.0%(P<0.05)，治疗后血清CEA、CA72-4和CA199水平均低于治疗前水平及对照组(P<0.05)，同时KPS评分改善情况优于对照组(P<0.05)。这说明与单纯SP方案化疗相比，采取脾多肽注射液联合SP方案治疗晚期胃癌，在抗肿瘤效果和改善患者健康状况上更有优势。从安全性评价来看，两组患者的耐受性均较好，且都无治疗相关性死亡发生，药物毒副反应多为1～2级，3～4级则均较少见；其中观察组1～2级贫血、中性粒细胞减少的发生率均低于对照组(P<0.05)，提示采用脾多肽注射液联合SP方案治疗晚期胃癌有助于减轻化疗药物所致的血液学毒性反应，这可能与脾多肽注射液具有改善由化疗引起的骨髓抑制的药理作用密切相关[15]。但两组1～2级血小板减少的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，这不排除与本研究纳入病例相对较少有关。既往研究表明，脾多肽注射液可能通过以下3种途径降低化学药物的血液学毒性反应[16-17]：(1)脾多肽注射液直接通过细胞免疫调节机制升高血小板；(2)脾多肽注射液通过促进干扰素的分泌，调节自然杀伤细胞的细胞毒性和介导细胞免疫，进而诱导骨髓细胞的增殖、分化，间接刺激骨髓造血；(3)脾多肽注射液通过直接刺激骨髓干细胞增殖与分化，从而提高血小板、中性粒细胞等水平，达到改善骨髓造血功能的作用。

有学者指出，机体抗肿瘤免疫的主力是1型辅助性T细胞介导的细胞免疫[18]。体内一旦出现IFN-γ等1型辅助性T细胞类细胞因子向IL-4等2型辅助性T细胞类细胞因子漂移，将导致机体处于免疫抑制状态，这不利于机体免疫系统清除肿瘤细胞。晚期胃癌患者外周血IFN-γ/IL-4平衡明显向IL-4方向漂移，这可能是造成肿瘤生长、复发及转移的重要因素[19]。研究显示，晚期胃癌患者外周血T淋巴细胞亚群水平严重紊乱，主要表现为外周血CD3+T淋巴细胞数目和CD4+/CD8+比值明显降低，其中CD3+T淋巴细胞数量是反映机体免疫功能状况的重要指标，CD4+/CD8+比值能有效地反映机体抗肿瘤能力，且随着CD4+/CD8+比值的升高，机体抗肿瘤能力逐渐增强[20]。本研究结果显示，对照组治疗前后外周血IFN-γ/IL-4比值、CD3+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+比值差异无统计学意义(P>0.05)，提示SP方案对晚期胃癌患者机体细胞免疫功能的正性影响效果并不明显。这可能与化疗对机体免疫功能的影响有双重作用有关[21]：(1)化学药物不仅对肿瘤细胞有杀伤作用，对增殖活跃的T淋巴细胞亦有明显的杀灭作用，以致机体正常的细胞免疫功能被抑制；(2)肿瘤细胞被杀死后，肿瘤负荷得以减轻，由其介导的免疫抑制随之减弱，进而加强机体抗肿瘤免疫。同时本研究结果显示，治疗后观察组外周血IFN-γ/IL-4比值、CD3+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+比值均较治疗前增高(P<0.05)，这与卢宏霞等[22]的研究结果相近。说明对于晚期胃癌患者而言，在采取SP方案化疗的同时使用免疫调节剂脾多肽注射液配合治疗，有助于改善患者机体免疫功能，有利于重建机体防御系统，这对提高晚期胃癌患者体内抗肿瘤免疫应答及改善预后等具有重要意义。

综上所述，与单纯SP方案相比，脾多肽注射液联合SP方案治疗晚期胃癌的效果更佳，可更有效地改善患者健康状况，同时更有利于机体免疫防御系统的重建，减少SP方案的毒性反应，故该方案有望作为晚期胃癌患者的标准治疗方案之一。但本研究为单中心小样本研究，故针对脾多肽注射液辅助SP方案治疗晚期胃癌的疗效及安全性还需进行多中心大样本研究进一步验证。