临床路径教学法在肾内科住院医师规范化培训中的应用

王瑞峰 李丹丹 闫奇奇 周春泽

肾脏病学诊治范围广，临床操作诊疗项目多，知识结构复杂，故规培学员对肾内科疾病的相关专业知识掌握欠缺，不能把理论和临床实践相结合。传统教学方法以知识点灌输为主，老师带教随意，学员学习主动性不强，很难在3～6个月的培训时间内系统化地掌握肾内科知识。因此，如何规范老师的带教方法技巧，提高学员的学习效率是临床教学工作中需要解决的难题。临床路径（Clinical pathway，CP）教学法是近年来在住院医师规范化培训中得到应用的一种新型培训模式，可从标准化、规范化的方面训练学员的临床能力，在多个专业已成功应用，但在肾内科临床带教中应用较少，有研究发现在肾病学实习生带教中采用该教学方法可提高教学效果。笔者近年将该方法应用于住院医师规范化培训中，与传统教学方法相结合，取得了一定效果。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2017年1月-2020年12月在本院肾内科参与规范化培训的学员，分析在我院肾内科开展的急性肾盂肾炎、腹透相关性腹膜炎等7个病种的教学情况。在2017年1月-2018年12月期间，64名学员接受了传统教学方法（LBL组）；2019年1月份开始我科引入CP教学法，故对2019年1月-2020年12月内规培的67名学员采用联合教学法（CP+LBL组）。两组基线资料差异无统计学意义（

P

＞0.05），结果见表1。

表1 两组学员基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 LBL组 该组学员采用传统方法进行规范化培训，主要方法为：按照国家卫生健康委员会制定的住院医师规范化培训手册进行培训，包括带教查房、学术讲座、实践操作带教等。

1.2.2 CP+LBL组 该组学员除采用LBL教学外，还联合CP教学方法：①参照入径的临床路径标准住院流程进行教学指导，主要特点有按疾病临床路径规范在相应时间点进行入院准备、实验室和其他辅助检查、治疗方案的制定和选择、主要诊疗环节、重点医嘱和出院标准，形成可循的流程。②按照临床路径标准流程的特点，引导学生查阅相关文献，针对上述疾病进行学术讲座，开展教学查房和病例讨论。

1.3 教学评价 调取住院医师规范化培训管理系统中各项指标，分析规范化培训的效果评价，具体评价内容有：①理论和技能考试成绩。②临床实践能力。③临床思维能力。④规培学员和带教老师相互评分。⑤学员对教学方法评分。考试内容以规范化培训手册制定内容为依据，还考核病史询问技巧、体检是否规范全面、实验室结果解读、病历书写水平等。

2 结 果

2.1 两组调查结果比较 两组学员在对该课程感兴趣率，学员对带教老师评分及带教老师对学生评分等差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。见表2。

表2 两组培训方法问卷调查结果（±s，分）

2.2 两组学员理论测试成绩比较 LBL组学员理论考核成绩（91.63±4.91）分，CP+LBL组学员理论考核成绩（92.84±4.77）分，两组学员的理论考核成绩差异无统计学意义（

P

＞0.05）。

2.3 两组学员临床实践能力成绩比较 CP+LBL组学员临床实践能力和临床思维能力评价有一定提升（见表3）。

表3 两组学员临床实践能力成绩比较（±s，分）

3 讨 论

肾脏病学为内科住院医师规范化培训重要的组成部分，但相当部分的规培学员对肾内科的知识掌握尚停留在书本理论阶段，临床思维和实践能力欠佳。传统规培教学方法由老师带教查房、疑难病例讨论、查房病历书写、教学讲座等组成，形成了带教老师单向灌输、学员被动接受知识，缺乏主动学习的局面。加之带教老师教学习惯不同、教学水平差异较大，缺乏相对统一规范的教学标准，故传统教学方法下学员对常见病多发病知识的系统掌握和诊治思路都存在一定不足。因此，提高学员学习兴趣、帮助整理诊疗思路、提高实践能力是我科学生培养亟待解决的问题。

CP教学法具体实施以单病种临床路径为蓝本，在培训标准化、规范化方面有明显的优点，与住院医师规范化培训的要求有着高度的一致性。本研究显示两组学员的理论测试成绩相当，但采用CP联合教学模式后，学员的临床思维和实践能力均有不同程度提升，可能原因：CP教学法针对专科常见病、多发病有整套规范化和标准化的临床诊疗流程，可使学生按照规范设计路线掌握疾病诊疗思路，学生在熟悉这些临床路径后，便可掌握这些疾病的基本诊疗方案；CP教学法提高了带教老师的教学效率，带教老师对临床路径中涉及的专科常见病、多发病非常熟悉，带教过程中可较系统地教授疾病的发生发展机制、诊治原则及具体措施。同时CP教学法减少了部分带教老师授课的随意性；针对入径疾病，在设定时间点上将理论和实践紧密结合，学员在诊治过程中遇上不懂的问题，可查阅课本及文献，并向带教老师请教，充分调动学员学习主动性，提高学习兴趣。研究证明，将CP教学法运用在内分泌科、消化科、骨科等临床专科的规范化培训，均取得了良好的效果。周明珠等对中国住院医师规范化培训中CP教学法的效果进行了荟萃分析，结果提示CP组学生的综合成绩、理论考试、技能操作、病例分析以及在培养临床思维、激发学习兴趣、规范诊疗行为、提高解决问题能力及教学满意度等方面明显优于传统教学法。

当然，CP教学法也存在一些缺点，一方面CP教学法强调疾病的规范化和标准化的诊疗，容易造成缺乏临床经验学员的思维定势，导致部分学员不能根据患者病情的变化作出适当的调整，故需要带教老师在教学中根据变化引导学员建立对疾病的全局观，这也是培养临床思维和创新思维的重要组成部分。另一方面，一些基本功较好特别是第二阶段轮转学员希望接受一些复杂病例、少见病例的学习培训，故于这些疾病的教学，需要带教老师调整教学模式，针对部分学生进行个体化的教学，提高学员对罕见疾病及重症疑难病例的认识。

综上所述，CP+LBL教学法使用规范化和标准化的诊疗流程，在临床带教中具有高度针对性，与我国住院医师规范化培训工作有高度一致性，可快速地加深规培医生对疾病的认识，提高规培学员临床思维实战能力。但其亦存在一些局限性，需要带教老师根据学员和病例的特点结合其他教学方式以进一步提高教学效果。