腹腔镜胆道探查术后拔除T管致胆汁性腹膜炎的思考

操海宝

胆囊结石病是一种常见病、多发病，在我国的发病率约9.0%～10.1%，其中有10%～20%的胆囊结石的患者合并有胆总管结石。传统的方式是开放式胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术，病人的创伤较大，术后恢复较慢。而一部分患者经过十二指肠镜取石存在术后胰腺炎、出血和十二指肠穿孔等并发症。1991年Phllip完成了首例腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石手术，随后此手术迅速在我国开展并得到推广，让胆总管结石患者得到了益处，同时不少医院开展了腹腔镜下胆总管一期缝合术，让患者除了感受到手术微创的同时，并避免了术后带T管的麻烦。我院于2008年开始开展腹腔镜下胆总管探查术，术中常规放置T管，现将2019年我科开展的腹腔镜胆总管探查+T管引流术共47例，术后6～8周经T管窦道行造影提示肝内外胆管无结石残留，予以拔除T管，有3例出现胆漏，经保守治疗无效，患者出现胆汁性腹膜炎体征行开放手术，汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月-12月我科收治的47例胆管结石的患者，均在腹腔镜下行手术治疗，其中男性19例，女性28例，二次胆道手术4例，合并有肝左外叶胆管结石4例，平均年龄58.6岁。所有患者术前均通过肝胆彩超以及MRCP（胰胆管水成像）检查提示胆管结石，手术方式为腹腔镜胆囊切除+胆总管探查+T管引流术39例，腹腔镜下腹腔粘连松解+胆总管探查+T管引流术4例，腹腔镜下左肝外叶切除+胆囊切除+胆总管探查+T管引流术4例。出院后T管带管时间为手术后6～8周，拔管前均经过T管行胆道造影，提示无结石残留后后拔除T管，其中有3例患者出现拔除T管后胆漏致胆汁性腹膜炎，经保守治疗无效后，予以开放手术治疗，2例再次留置T管，术后5周拔除T管，1例行T管窦道缝合术，未置T管，3例患者均康复。

1.2 方法 39例胆囊结石合并胆总管结石患者均行四孔法腹腔镜胆囊切除+胆总管探查+T管引流术（LCBDE），术中经过胆道镜检查提示胆总管下端通畅，胆总管出口未见明显的狭窄，置T管引流。4例二次胆道手术患者先在脐孔下方置入腹腔镜镜头，于左侧锁骨中线肋缘下置入5 mm Trocar直视下分离黏连，显露胆总管后，行胆总管切开胆道镜取石T管引流术。4例合并肝左外叶胆管结石，行腹腔镜下肝左外叶切除+胆囊切除+胆总管切开取石T管引流，术中胆道镜检查无结石残留后置入相应T管后，用4-0可吸收缝线间断缝合胆总管，T管自右锁骨中线肋缘下戳孔引出，并经T管注水后未见渗漏。所有患者术后均置肝下引流管，4例合并肝左外叶切除的患者经文氏孔置引流管于肝断面，术后5～7天提示无明显胆漏以及出血，复查上腹部CT无肝断面积液，引流量少于20 mL后拔除肝断面引流管。

2 结 果

47例患者术后带T管6～8周，拔管前均行T管造影提示无结石残留后拔除T管。其中3例出现拔管后管剧烈腹痛，当即自T管窦道置入16#导尿管接负压吸引器，引流出少许胆汁样液体，患者腹部疼痛无明显好转，予以开腹探查术，其中2例术中见瘘管形成不满意，予以重新置入T管，并予以肝圆韧带包绕T管，另戳孔引出；1例T管瘘管断裂处位于腹壁，予以结扎并缝扎瘘管，未置T管。3例患者均是胆囊结石合并胆总管结石，具体见表1。

表1 3例拔除T管出现胆漏患者的临床资料

3 讨 论

3.1 微创手术拔除T管引起胆漏的原因 目前腹腔镜微创手术已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的经典术式，手术方式主要分为三种：腹腔镜胆囊切除术（LC）+内镜逆行胰胆管造影（ERCP）/内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、LC+腹腔镜经胆囊管取石术（LTSE）、LC+LCBDE。LCBDE常规放置T管引流，T管的放置可以起到胆道减压，减少胆漏的风险，同时为术后胆管造影和残余结石的取出提供了简单的经皮途径。无论是传统开放手术放置T管还是LC+LCBDE手术，术后拔除T管引起的胆漏发生率为0.8%～5.0%，其主要原因：①T管窦道形成不良，其原因可能与患者全身情况较差，有一些合并症如：低蛋白血症、肝硬化、糖尿病等，还有比如高龄患者或者长期使用糖皮质激素患者等。这些因素会对T管窦道的完整性形成影响，最后导致拔除T管后胆漏。②术中置T管的方式欠妥，造成T管腹腔内过长，与腹壁的夹角不是近似垂直于腹壁，造成T管窦道行程较长，窦道的壁相对薄弱，造成拔管时窦道破裂而引起胆漏。③拔管时方式不当，拔除T管相对暴力，损伤窦道引起胆漏。我院3例拔管后胆漏患者，2例患者术后6周行T管造影时提示T管在腹腔内弯曲较多，当时考虑可能存在窦道形成不良，嘱咐患者术后8周拔除T管，但依然出现胆漏现象，1例胆漏患者行开放手术探查提示窦道形成尚可，仅仅是窦道在腹壁处破裂，可能与T管的修剪有关，造成T管的臂较长，离开腹壁时拔管者力度偏大引起窦道的断裂出现胆漏。

3.2 出现胆漏后的处理措施 拔除T管引起胆漏是否需要立即手术治疗争议较多，目前主流的做法有以下几种：①经漏口置管引流，紧急在床边沿窦道盲目置管或者在影像科胃肠造影机、CT机下置管，置管后接负压吸引器；后期根据B超检查结果了解腹腔内积液的情况，必要时在超声定位下行穿刺抽液或置管冲洗引流。②有十二指肠镜的医院可以行内镜下鼻胆管引流（ENBD）+腹腔穿刺引流术，ENBD联合腹腔穿刺引流治疗拔除T管而引起的胆漏疗效较好，具有创伤小、康复快、安全性高等特点，可作为首选治疗措施。因为目前很多基层医院还未开展十二指肠镜检查，故其有局限性。但是目前的非手术治疗，必须遵从一切以患者为中心的治疗原则，当非手术治疗无效或者收效不明显时，应及时手术治疗，挽救患者的生命。

3.3 如何减少T管拔除后引起胆漏的思考 为了减少拔除T管引起胆漏的概率，我个人考虑从以下几个方面入手：①因为腹腔镜手术腹腔内粘连发生较开放手术少，开放手术后2周如果T管造影无结石残留，一般拔除T管时间为术后4周，腹腔镜手术目前全国多数医院拔管时间为术后4～6周，为了T管窦道的形成，建议术后拔管时间延长为术后8周左右，具体还要根据患者是否存在低蛋白血症、肝硬化、高龄、糖尿病、长期使用糖皮质激素等。②T管修剪合适，一般稍长于胆总管切开的长径1 cm左右，T管尽可能垂直于腹壁引出，在手术结束放气腹时直视下将腹腔内T管的长臂尽可能拔出，但需要留一定的长度于腹腔内，防止术后患者腹胀后T管脱落，我们的经验一般放在游离腹腔T管的长度为3～5 cm，并在T管周围予以大网膜或者肝圆韧带包绕。③目前国内很多医院在行经胆囊管扩张胆道镜取石或者胆总管切开取石一期缝合，无需置T管，这样也就避免了拔除T管后胆漏的发生，胆总管探查胆道一期缝合术后发生胆漏的概率高于LCBDE，曾有研究对127例行双镜联合胆总管探查胆道一期缝合的手术进行总结，术后胆漏发生率为14.2%。但只要熟练掌握腹腔镜、胆道镜操作及缝合技术，严格把握手术适应证，双镜联合胆总管探查胆道一期缝合术是一种安全、有效、可行的治疗胆总管结石的术式。有部分患者胆总管结石入院前并没有胆管炎的表现，只是术前影像学检查提示胆总管结石，并且术前的胆总管直径未超过1 cm，如果行胆总管一期缝合可能术后出现胆道狭窄，陈杰等认为胆总管扩张不明显的患者，行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石一期缝合术中置入支架是安全的，有效的。④有条件的医院，胆总管结石可以通过十二指肠镜取出，但尽量减少术中奥狄氏括约肌的切开，可以通过球囊扩张的方式，减少术后奥狄氏括约肌失功或者瘢痕形成致胆总管下端狭窄的发生。

综上所述，为了减少T管拔除出现胆漏而引起的胆汁性腹膜炎，除了拔管的时间相应延长以及T管引出路径最短外，还要根据患者的特点选择合适的手术方式，使患者的利益最大化。