高龄急性胆囊炎的治疗进展（综述）

2021-11-13黄敬宇汪路路刘万成石秀全

安徽医专学报 2021年4期

陈杰黄敬宇朱杰汪路路苏龙李新杨郑刘万成石秀全

作者单位：颍上县人民医院安徽颍上 236000

随着社会的发展，人民生活水平的提高，医疗技术的进步，社会老龄化的加剧，人民的平均年龄越来越大，老年性疾病越来越受到重视，其中高龄人群罹患急性胆囊炎就是其中之一。急性胆囊炎的高龄患者常常合并很多基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等疾病，处理很棘手。本文就高龄患者罹患急性胆囊炎的治疗进展进行综述。

1 急性胆囊炎的概述

急性胆囊炎（AC）是临床最常见的急腹症之一，病因多为胆囊颈部梗阻、寄生虫、消化道细菌等微生物逆行感染。通常表现右上腹胀痛，可伴有恶心、呕吐，进食油脂类食物后加重。体温升高，白细胞计数一般升高，彩超或上腹部CT可见明显肿大胆囊，可伴有胆囊结石。高龄患者胆汁分泌较弱，对高油脂类食物消化能力较差，容易使胆囊内胆汁浓缩，使胆盐结晶析出，最终形成结石。患者通常炎症反应较重，而临床表现较轻，AC为老年急性胆系感染中最常见的一种急腹症，病情易反复发作，若治疗不及时，会增加并发症的发生率。部分患者既往有结石性胆囊炎病史，本身并未察觉。杨玉山等认为，随着病情进展，多出现化脓性胆管炎，胆囊穿孔，继发性腹膜炎，脓毒血症，导致感染性休克，给患者带来生命危险。由于人民物质水平上升，蛋白类及高油脂类食物摄入过多，超过肝脏脂代谢负荷。使得AC发病数量明显增加，在外科急腹症患者里比例逐年增加。使高龄患者生活品质下降，加重国家医保负担。

2017年，联合国世界卫生组织(WHO)对年龄划分标准作出了新的规定，60～74岁为年轻老年人，75～89岁为老年人，90岁以上为长寿老人。高龄患者身体基本情况较差，通常合并多种慢性病，对常规开放性外科手术及麻醉耐受较差。患者及家人担心手术风险及术后并发症，手术意愿不强烈。随着手术方式不断演变，医疗器械的日益创新，用时较短，并发症较少，愈后情况好，快速缓解症状的治疗手段，逐渐成为治疗AC的主流方式。目前对于AC的外科主要治疗方式包括开腹胆囊切除术（OC）、腹腔镜胆囊切除术（LC）、经皮肝胆囊穿刺引流（PTGBD）。由于微创手术广泛应用，AC的治疗效果得到巨大提升，新技术能迅速缓解患者的症状，提升高龄患者的生活品质，减轻患者痛苦及不适。本文就高龄急性胆囊炎的临床诊治做一综述。

2 急性胆囊炎的治疗方式

2.1 经皮经肝胆管穿刺引流术（pPTGBD）最早在2000年由一位日本学者提出，随后北京解放军总医院超声科在国内推广，广泛应用于临床，大量临床实践表明PTGBD技术是一项安全简便、微创有效的操作，适合治疗高危、高龄急性胆囊炎及胆道梗阻患者，值得在广大基层医院开展。其操作主要为消毒铺巾后通过超声引导，用细针经皮肤及肝脏穿刺，进入胆囊，然后在胆囊中置入导丝，沿导丝置入6～10F的猪尾巴管对胆囊进行减压引流。其操作简单，用时较短，单人局麻下即可完成操作，能留取胆汁标本，可做胆汁细菌培养+药敏试验。患者的胆汁细菌菌群差异性较大，以革兰氏阴性杆菌为主，多见于大肠埃希菌及铜绿假单胞菌，结合药敏试验结果，合理使用抗生素对症治疗。但是，PTGBD技术也有其局限性。对于合并严重凝血障碍，出血倾向较高，可能胆囊穿孔，或弥漫性腹膜炎等症状的患者不适用。怀疑胆囊或肝脏恶性肿瘤的患者，穿刺会导致肿瘤细胞播散，也不适用。其中，经肝入路操作有医源性气胸、肝内出血、胆漏、引流管脱位等并发症。但是，随着超声设备和技术的发展，这些并发症的发生率逐年减少。患者拔出引流管时，通常会住院治疗。而且，由于胆汁引流量无法控制，易引起电解质紊乱及消化能力减退，切口部位可能感染，引流管护理不便，带管出院影响生活质量。引流管拔除，有3个评估拔管的指标：①炎症消退，白细胞计数正常。②经引流管注入造影剂后，DR摄片可见胆囊管和胆总管通畅。③彩超未发现腹腔内因胆漏造成的积液。目前PTGBD是高危AC患者的一线治疗方法，并且PTGBD具有较高的临床成功率。据Siddiqui A等统计，操作成功率较高（86%～97%），通过一定学习曲线，年轻医师也能掌握技能。

2.2 腹腔镜胆囊切除术（LC）近几十年，LC逐步取代传统开腹胆囊切除手术（OC），也被认为是外科手术治疗的金标准,患者获益及疗效较高,能缩短住院治疗时间,提高患者生活质量及满意度。LC通常采取四孔法：脐部做10 mm切口为观察孔，剑突下2 cm偏右做10 mm切口为主操作孔，右锁骨中线肋缘下2 cm、右腋前线肋缘下2 cm各行5 mm切口做辅助操作孔（如果患者肚脐和剑突的距离很短，选择脐下；如果下腹或盆腔既往有手术史，则选择脐上）。由脐部观察孔置入腹腔镜，通过光纤连接到显示器上，用于观察；另外两个孔置入腹腔镜手术器械，借助腹腔镜器械手术，将胆囊切下，然后从主操作孔取出，手术基本完成。

2.3 经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）把内镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头（胆管胰管共同开口于肠道的位置），将显像管插入两者交汇处，注入造影剂后进行X线摄片，从而逆行显示胰胆管的造影技术。不仅可以用来诊断十二指肠、胆管和胰腺疾病，也可用于胆管引流不畅造成的急性胆囊炎。通过ERCP，不用开腹手术，即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作。在ERCP的基础上，进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、塑料胆道置管内引流术（ERBD）等相关治疗手段。ERCP是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，已经成为胰胆疾病重要的治疗手段。陈平安等认为当十二指肠大乳头处引流不畅时，胰液逆行进入胆道系统，也会出现急性胆囊炎。胆汁与胰液混合后，加强胰酶的消化作用，后期可继发细菌感染。

不过，EST会永久性破坏了胆管下段括约肌（Oddi括约肌）的功能，术后可能出现食物及胃肠液返流进入肝内外胆管，使胆管内细菌数量增加，胆管炎及菌血症的风险会明显增加。一定程度来说，没有EST的ERCP可能是治疗患者的理想方法。内镜乳头球囊扩张（EPBD）也可以替代EST，明显降低术中术后并发症，减轻Oddi括约肌的损伤。

2.4 内镜超声引导下胆囊引流术（EUS-GBD）与PTGBD相比，EUS-GBD已成为治疗急性胆囊炎的一种替代方法。超声内镜进入胃窦或十二指肠球部寻找胆囊，选择合适位置作为穿刺点。一般经胃窦部穿刺胆囊壶腹部，或经十二指肠球部穿刺胆囊底部。穿刺针或针刀进入胆囊后，回抽可见胆汁，注入造影剂观察胆囊位置及囊腔容积。向胆囊内置入导丝然后扩张胆道，在导丝引导下，放置合适全覆盖金属支架，经内镜检查无误后，操作结束。放置的金属支架可用于后期胆囊腔探查及取石，更加适合ERCP操作失败或晚期肿瘤缓解患者。EUS-GBD是治疗急性胆囊炎的一种有效方法，在操作过程中比PTGBD更安全，更清晰。

EUS-GBD在消化系统内进行，适应性强，生理耐受较好，对胆肠循环影响较小，易被患者及家人接受。适合PTGBD操作困难，对生活质量要求较高，不愿带管出院的患者。EUS-GBD是治疗非手术患者急性胆囊炎的一种新兴疗法，Cho D.H等人研究发现，一些回顾性和随机对照试验显示EUS-GBD优于PTGBD。参考东京准则，对于非手术胆囊炎患者，PTGBD可作为初步治疗方法，EUS-GBD可考虑在专业内镜中心，由内窥镜医生操作。

2.5 中医治疗《景岳全书·胁痛》记载“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”中国古代医学认为胁痛、胆胀的基本发病机制是肝胆泄泻失畅。陈玉德及殷光辉等人认为胁痛主要以急性胆囊炎常见，胆胀主要在慢性胆囊炎多见。后人结合《黄帝内经》《伤寒论》，加深对本病的理解，记录更为详细。如《诸病源候论》“身躯习习，是为胆气之实也，则宜泻之。”周强等认为书中叙述的胆胀、胁痛，可能与AC症状类似，具有一定的指导意义。王巧琳等认为急性胆囊炎是由于外感毒邪，湿热入里，腑气不通等所致,因此其治疗原则主要以清热祛湿、利胆退黄为主。清热利胆中药辅助治疗高龄急性胆囊炎，改善中毒症状，恢复肝功能，缓解腹部胀痛。在西医治疗的基础上，配合中医清热解毒，辨证论治，各取所长，弘扬传统中医医学。