消化道出血的内镜治疗

盛立富

消化道出血是临床常见的症候群，多种疾病均能导致消化道出血。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰管、胆管、胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。下消化道出血是指十二指肠悬韧带以下的小肠、结直肠部位的出血。随着我国内镜技术的发展，出现了中消化道，改变了传统的对消化道的认识。新定义为：以十二指肠乳头、回盲瓣为标志将消化道分为上消化道、中消化道以及下消化道。

消化道出血的病因

消化道出血可由本身的血管病变、炎症、肿瘤以及机械性损伤等因素引起，也可以由临近器官、组织的病变，全身性疾病累及消化道所致。中、下消化道出血原因：肛管疾病如痔疮、肛门裂、肛瘘，直肠疾病如溃疡性直肠炎、肿瘤、类癌等，结肠疾病如溃疡性结肠炎、肿瘤、缺血等，小肠疾病如肠结核、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、血管瘤、血管畸形等。

消化道出血的临床症状：

1、失血性周围循环衰竭。当出血量大、出血急、出血不止等可导致急性周围循环衰竭。临床上患者可出现头晕、眼花、口渴、心悸、冷汗、晕厥、皮肤灰白，并且长久不能恢复;静脉缺乏充盈、脉搏细弱、四肢發冷、心率加快、血压下降严重患者出现休克。严重的患者可能进一步表现出精神状态不佳、烦躁不安、意识降低等症状。

2、贫血。消化道出血仅可能在常规检查时发现有不明原因的缺铁性贫血。

3、氮质血症。可分为肾性、肠源性、肾前性氮质血症三种。肠源性氮质血症是在上消化道大量出血后出现的类型。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭导致肾血流暂时减少、肾小球功能障碍、肾排泄功能降低等出现的类型。

4、发热。大量出血患者会在24小时内持续低热，可维持数日甚至一周。

消化道出血的内镜治疗：

对于消化道内大出血的患者，首先在手术前对患者的情况进行全面的评估，采用积极处理的措施，对患者进行补液治疗、输血和抗休克治疗，直到患者的情况稳定之后再进行内镜治疗。

一、非静脉曲张性消化道出血

（1）内镜下局部药物注射。在内镜视野下经内镜注射针将药物注射到出血病灶处，从而达到止血的效果。常用于消化道出血的止血药物有：无水乙醇、高渗盐水等。注射方式：将注射针经内镜活检口插入，在距离出血部位1～2nm处选择3～4个注射点进行注射，止血观察几分钟后退镜。药物注射时只需要注射针和注射药物，在发现出血部位后进行注射，就能达到止血的效果。

（2）内镜下局部药物喷洒。一般的，药物喷洒止血常用于弥漫性渗血比如消化性溃疡、急性胃粘膜病变等等。常使用的喷洒药物有孟氏液、生物蛋白胶、凝血酶、精氨酸钠溶液等等。内镜下经过活检孔道插入导管，调整导管的位置使其对准病灶，内镜直视下进行局部药物喷洒。

（3）金属夹和橡皮圈止血。当对较大的血管进行止血处理时需要使用特制的金属夹，应当在内镜条件下将特制的金属夹送入，夹住血管。此种方法多用于贲门黏膜撕裂综合症、消化道溃疡中央血管出血 、血管性病变等露出血管的出血。

（4）、热凝固止血法，指应用一定的体外能源产生的热量，使组织血管发生凝固、血栓形成等起到止血目的，如高频电、激光、微波、射频、氩离子凝固术（APC）等。

二、静脉曲张性消化道出血的内镜治疗

（1）静脉曲张性出血的套扎治疗。治疗前需要给予患者补液、降低门脉压、给予输血维持血容量等治疗。在套扎治疗前需要对患者进行内镜检查，观察食道静脉曲张的程度、范围、红色证等情况，然后退镜，安装好套扎器，再次入镜，将带套扎器的内镜送达胃食道交界处，自食道齿状线下方开始，自下而上螺旋套扎。一般每条曲张静脉套2～3环，每环相距 2～3cm，至所有曲张静脉套扎后无活动性出血为止，然后退镜;如果在套扎时存在活动性出血需要使用冰盐水进行冲洗，如果能看到出血点，可在出血点上下方各套扎一个环，带出血缓解后再进行上螺旋套扎。如果反复冲洗仍看不见出血点，可进行常规方式的盲套，之后观察有无活动性出血。

（2）内镜下曲张静脉硬化治疗。当内镜检测到消化道静脉曲张出血之后，经过内镜活检口注射针装入注射硬化剂，进行局部注射使血管硬化，从而达到止血的效果，此种方法称之为内镜下硬化剂注射治疗。急诊硬化治疗应该根据患者的情况和病情决定，比如患者出现大出血并且焦躁不安处于一种休克状态可进行双囊三脉管 压迫，配合使用降低门脉药物如生长激素等，等到疾病情况基本稳定之后再进行硬化治疗。如果出血量大，应该补充血容量待血压稳定之后再进行硬化治疗。

（3）内镜下曲张静脉栓塞治疗。组织胶系快速固化的水溶性制剂，静脉注射后与血液接触能在瞬间产生聚合反应而固化，迅速栓塞破裂出血的曲张静脉。组织胶主要用于胃静脉曲张的治疗，也可以用于食管或其他部位静脉曲张破裂出血的补救治疗。常规内镜检查寻找到合适的注射部位（胃底静脉曲张选择最隆起部位为注射点，食管静脉曲张选择出血点的近贲门侧注射，但注射剂量要小），临床上常采用碘油-组织胶-碘油“三明治夹心法”静脉内注射术。