两种入路椎弓根固定治疗胸腰椎骨折临床效果比较

吴树华，王遥伟，张华俊，束 晖，贺双军

（丹阳市人民医院骨科，江苏 212300）

胸腰椎骨折是临床上常见脊柱损伤,治疗方案主要有保守治疗与手术治疗。后正中入路椎弓根钉固定的临床效果较为满意,但术后残留腰背痛常见。随着微创理念深入,手术入路进一步发展,目前经皮入路与经肌间隙入路已在临床广泛应用。本文选择我院2017年1月—2019年10月收治的TLICS评分＞3分胸腰椎骨折患者40例,比较经皮入路与经肌间隙入路手术固定治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料TLICS评分[1]＞3分的胸腰椎骨折患者40例,根据手术入路分为2组。经皮入路椎弓根固定组(经皮固定组)18例,其中男性12例,女性6例;年龄25～56岁,平均44.7±9.5岁;损伤节段：T11 2例,T12 5例,L1 8例,L2 3例;TLICS评分：4分8例,5分7例,6分2例,7分1例。经肌间隙入路椎弓根固定组(经肌间隙固定组)22例,其中男性14例,女性8例;年龄28～68岁,平均46.3±10.3岁;损伤节段：T11 2例,T12 6例,L1 9例,L2 5例;TLICS评分：4分10例,5分8例,6分2例,7分2例。两组患者均无神经损伤症状,手术时间在骨折后1周内。术前行X线、CT、MRI检查。

1.2 手术方法

1.2.1 经皮固定组：采用山东威高UPASS系统,经皮中空椎弓根螺钉固定。患者全麻,取俯卧位,术前C臂X线机透视定位伤椎上下椎体椎弓根体表投影。切开皮肤2.0 cm,置入穿刺针,透视确认。更换导针后,逐级扩张,置入万向中空椎弓根钉,皮下置入连接杆,撑开复位后,拧入顶丝并锁紧固定。

1.2.2 经肌间隙固定组：采用山东威高SINO系统,经肌间隙椎弓根固定。患者全麻,取俯卧位。以伤椎为中心作后正中纵形切口,沿棘突旁开1.5 cm,找到多裂肌与最长肌间隙,手指钝性分离间隙,手指触及关节突。电凝暴露人字嵴,开口,测深,置入椎弓根螺钉。按装连接杆,撑开复位,拧入顶丝并锁紧固定,不放置横连。

1.3 疗效观察 比较两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用,观察患者术前、术后1周、术后12个月疼痛VAS评分[2]和ODI评分[3],以及伤椎椎体前缘高度比、伤椎Cobb角的变化。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示,组间差异性比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用比较 经皮固定组手术时间、术中出血量少于经肌间隙固定组,住院费用多于经肌间隙固定组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组住院时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用比较

2.2 两组术前、术后1周、术后12个月伤椎椎体前缘高度比、Cobb角比较 两组术前、术后1周伤椎椎体前缘高度比、伤椎Cobb角比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后12个月经肌间隙固定组伤椎椎体前缘高度比大于经皮固定组,伤椎Cobb角小于经皮固定组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后1周、术后12个月伤椎椎体前缘高度比、Cobb角比较

2.3 两组术前、术后1周、术后12个月疼痛VAS评分及ODI评分比较 术前及术后12个月两组疼痛VAS评分、ODI评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);术后1周经皮固定组疼痛VAS评分、ODI评分低于经肌间隙固定组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后1周、术后12个月疼痛VAS评分及ODI评分比较分

2.4 并发症 两组随访12～18个月,平均15个月,未发生神经损伤、椎弓根钉破入椎管、术后感染、内固定失效等并发症。

3 讨 论

胸腰椎骨折为脊柱损伤常发部位[4],保守治疗需长期卧床,可能引起卧床相关并发症,依从性差的患者易导致治疗失败,严重者产生后凸畸形、神经功能损伤。手术治疗可提供即刻稳定性,术后可早期带支具下床活动。传统的后正中入路,因术中剥离椎旁肌,术后容易发生肌肉萎缩、纤维化,慢性腰背痛发生率较高[5]。为了以尽量小的创伤达到治疗目的,经肌间隙入路[6-7]与经皮入路[8-9]固定治疗胸腰椎骨折应运而生。

早期Denis三柱分型认为累及两柱损伤为不稳定损伤,需手术治疗[10],但未考虑椎间盘、韧带的损伤情况。目前TLICS评分系统较为常用,该系统对骨折形态、神经损伤、后方韧带复合体损伤进行评估,适合经肌间隙入路与经皮入路的选择,但不适合需椎管减压治疗的患者。经肌间隙入路适合长节段固定,但在下腰椎操作有一定困难;经皮入路因置棒困难,不适合长节段固定。经肌间隙入路是传统后正中入路的改良,经椎旁最长肌与多裂肌间隙进入,用手指探查小关节突定位,不需要大范围剥离肌肉及韧带,但需用电刀剥离“人”字嵴附近组织,减少关节囊周围血管和神经分支的损伤,减轻或避免远期肌肉纤维化和疤痕化,降低术后腰背痛发生率。经皮入路为椎旁肌及周围血管神经提供了最大限度保护,避免电刀对组织的损伤。

本文结果显示,两种入路手术的临床效果均满意,术后伤椎椎体前缘高度比及Cobb角较术前都有改善,术后12个月经肌间隙固定组伤椎椎体前缘高度比大于经皮固定组,伤椎Cobb角小于经皮固定组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。提示经肌间隙入路固定在恢复椎体形态优于经皮固定组。经肌间隙入路使用6枚定向椎弓根螺钉固定,在直视下采用经螺钉直接撑开复位,椎体形态恢复更好;经皮入路使用4枚万向椎弓根钉固定,采用间接撑开复位,复位效果稍差。但目前已有定向经皮螺钉,复位效果有所改善。DICK等[11]报道,在牛腰椎模型上经伤椎固定与跨伤椎4钉固定,可增加抗应力作用。

本文结果显示,两组术后疼痛VAS评分、ODI评分均明显改善,术后1周经皮固定组疼痛VAS评分、ODI评分低于经肌间隙固定组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。提示经皮入路对椎旁肌的干扰小于经肌间隙入路,早期疼痛缓解更佳。但两组术后12个月疼痛VAS评分、ODI评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),说明两种入路远期效果相似。经皮固定组手术时间小于经肌间隙固定组,差异有统计学意义(P＜0.05)。经皮固定组术中出血量少于经肌间隙固定组,差异有统计学意义(P＜0.05),原因是经肌间隙固定切口较大,开放置钉,易出血。经皮固定两组住院费用高于经肌间隙固定组,差异有统计学意义(P＜0.05),主要为内固定耗材价格差异所致。

综上所述,经皮入路与经肌间隙入路手术固定治疗胸腰椎骨折均能获得满意效果,经肌间隙入路维持伤椎术后形态的效果更好,经皮入路在术后疼痛缓解、手术时间及术中出血量方面具有优势。