经典后路腰丛-骶丛阻滞应用于老年高龄髋关节置换术临床观察

丁顺才

(浙江省嘉兴市嘉善县中医医院麻醉科，浙江 嘉善 314100)

0 引言

髋关节置换术是股骨颈骨折、股骨头坏死、退变性髋骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病目前有效手术之一[1]。我国随着老龄化社会临近，临床手术麻醉髋关节置换术,每年增长10%～15%[2]。《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》髋关节置换术中椎管内麻醉为首选,当存在禁忌时建议实施外周神经阻滞[3]。众所周知,老年患者器官不同程度功能减弱,器官应激能力明显下降,循环波动较大,机体耐受性差易导致低氧血症、休克等并发症[4]。目前临床上髋关节置换术也常选择全身麻醉，但其对老年患者生理干扰显著[5]。腰丛+骶丛神经阻滞只暂时影响单侧患肢的生理变化，而全身影响较弱[6]。随着老龄化社会的来临，以及人们对康复医学理念和科学技术的更新，麻醉技术的钻研更加深入，外周区域神经阻滞近年正像雨后春笋般出现在临床手术麻醉中。因此选择对患者机体影响小的麻醉方式尤为重要本研究超声结合神经刺激仪引导下腰丛+骶丛神经阻滞与气管插管全麻对老年高龄髋关节置换术患者的安全性及有效性进行评估，为探寻此类患者麻醉方式的选择提供参考,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①要求髋关节置换术治疗的患者；②65～96岁者，体重40～65kg；③美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ～Ⅲ级者；④选取2020年3月至2021年3月我院住院行髋关节置换术的患者60例为观察对象，经医学伦理委员会批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准：①意识不清不能合作者；②颅脑病变及昏迷或精神智力障碍者；③严重的肝病伴有出血倾向及穿刺部位有感染的患者。按随机数表法分为A组（腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉，30例）、B组（气管插管全麻，30例），其中A组，男性16例，女性14例；年龄66～96岁，平均年龄81岁；ASAⅡ19例，ASAⅢ11例；B组，男性19例，女性14例；年龄65～95岁，平均年龄80岁；ASAⅡ21例，ASAⅢ9例；两组患者在一般资料方面的差异无统计学意义（P>0.05），可以进行对比分析。

1.2 方法

患者入室后常规建立上肢静脉通路和面罩进行吸氧，同时监测BP、MAP、ECG、HR、SpO2。A组:患者地佐辛5mg(扬子江药业有限公司,国药准字H20080329)静注,右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：20130122）持续泵注保持患者适度镇静睡眠状态,直至术毕前半小时停用，患者侧卧，患肢在上，屈髋屈膝，经典后路腰大肌间隙腰丛阻滞:患侧髂前上嵴垂线与脊柱交点线段外4cm处，为穿刺点，采用神经刺激仪引导定位，穿刺针尖至腰大肌间隙附近，可见股四头肌收缩运动,将电流调至0.4～0.7 mA时仍可见,回抽无血无气体，缓慢注入0.375%罗哌卡因+05%利多卡因35mL(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20133178)；观察10min左右行骶丛阻滞：体位不变，超声凸征探头纵行平行置于,股骨大转子与髂后上嵴连线中点下1/2处，向内向尾侧轻微滑动，确认坐骨大孔骶丛位置，平面外技术，由超声探头外侧进针,针尖至坐骨大孔髂骨附近，联合神经刺激仪，见患肢腓肠肌收缩或足背伸、跖屈运动，将电流调至0.5 mA时仍可见,回抽注射器无血无气体，缓慢注入0.375%罗哌卡因+05%利多卡因20mL，手术开始如果麻醉效果欠佳,给与舒芬太尼5-10μg辅助镇痛处理;B组:常规全麻诱导:静注咪唑安定0.04mg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040）,0.5μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20064171），1.5～2.0mg/kg丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282）等到患者的意识消失注射0.2mg/kg顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份公司，国药准字H20090202)全麻诱导，气管插管控制呼吸,麻醉维持静脉靶控丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）血浆浓度1.3μg/mL，复合七氟烷吸入(上海恒瑞医药有限公司，H20070172)，间断静脉注射舒芬太尼、顺阿曲库铵维持麻醉,手术时间50～120min。

1.3 观察指标

观察比较两组患者不同时间段循环的变化情况T0、T1、T2、T3分别表示诱导麻醉前、切皮时、手术进行30min后、手术结束时血流动力学指标；观察麻醉阻滞效果，优：患者安静无痛，循环平稳术中不需要加用镇静镇痛药；良：手术时无痛，手术操作幅度大时患者会有不适感或者循环波动较大，辅以少量镇静药或调节麻醉深度；欠佳：手术区域部分有刺痛，麻醉阻滞不全，需辅以镇静镇痛药；失败：手术区域全部刺痛，麻醉完全无效，需要改全身麻醉；并发症：24h内恶心、呕吐、尿潴留、躁动以及神经并发症等监测记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间血流动力学的变化

手术过程中，A组患者不同时间血流动力学的变化情况明显比B组的生命体征更加稳定，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者不同时间血流动力学的变化（）

表1 两组患者不同时间血流动力学的变化（）

注：两组患者不同时间血流动力学的变化，差异有统计学意义（P<0.05）

2.2 两组手术时间比较

A组手术时间为（79.4±12.2）min，B组为（78.8±11.9）min，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组麻醉效果比较

两组患者麻醉效果比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明麻醉效果相当，见表2。

表2 两组麻醉效果对比

2.4 两组并发症情况比较

B组中发生恶心7例、呕吐1例，尿储留4例，躁动2例；A组中发生恶心1例，无躁动、呕吐、尿储留，两组间不良反应差异有统计学意义（P<0.05），两组患者均无麻醉相关神经系统并发症及局麻药中毒现象发生，见表3。

表4 3 两组术后不良反应比较

3 讨论

据悉，老年高龄髋关节置换术患者采取何种麻醉方式目前为止尚未达到统一，麻醉效果应达到手术要求.如果麻醉方式选择不适合，患者循环波动大，合并有心血管代谢功能异常患者，明显增加手术麻醉的风险，术后并发症概率增加，甚至威胁患者生命安全，愈后效果不满意[7-8]。目前，髋关节置换术的患者国内各大医院普遍采用全身麻醉，可确保气道畅通和呼吸管理，肌松良好，手术时间不受麻醉方法的影响[9]。但全麻诱导和苏醒可能引起老年患者强烈的心血管应激反应[10]。老年高龄患者肾功能减退、肝酶水平降低，药物清除率降低，药物蓄积或苏醒延迟明显增加，存在一定弊端[11]。为了提高此类患者麻醉的安全性，髋关节置换术中应用外周神经阻滞引起了大家的广泛关注[12]。超声与神经刺激仪双重引导提高神经阻滞效果的成功率，避免了神经损失及周围结构的误伤，并且能够充分发挥阻滞效果[13]。

本研究采用神经刺激仪定位进行经典后路腰大肌间隙腰丛神阻滞，患肢股四头肌肌群出现收缩运动后给予局部麻醉药。进行骶丛阻滞则应用超声联合神经刺激仪双重引导，患足出现背屈、外翻（腓总神经）或跖屈、内翻（胫神经）运动即给予局部麻醉药，应用于老年高龄行髋关节置换术的患者，具有定位准确、阻滞成功率高、神经损伤低、对患者生理稳态的干扰少，尤其老年高龄普遍存在合并基础疾病多，呼吸、循环等系统条件不好及容量不足的患者更为突出，明显减少心血管事件。下肢神经支配主要由腰丛及骶丛组成，腰丛骶丛阻滞将局麻药液直接注射到神经丛周围，暂时阻断神经传导功能,行髋关节置换术效果确切[14]。与全麻比较，阻滞麻醉仅限于一侧患肢，对血流动力学影响较小[15]。右美托咪定为高效、高选择性的咪唑类α2-肾上腺素受体激动剂，具有剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感等作用[16]，且不影响呼吸，全程保留患者自主呼吸，神经阻滞不全时，有辅助强化镇静镇痛作用[17]。本研究与相关研究结果相吻合:腰骶丛神经阻滞不会影响患者腹腔及盆腔内脏神经，术后无需禁食，且有助于降低恶心呕吐、尿潴留发生率，并可减少术后镇痛药物用量，显著减少患者痛苦[18];外周神经阻滞受患者凝血功能的影响较小，可避免气管内插管操作时对呼吸道和循环的刺激，减少肺部并发症[19];Wilson等[20]研究显示，神经阻滞产生的完善而持久的镇痛作用，避免了应激反应引起的血流动力学波动，并减少中枢敏化的形成，产生超前镇痛作用，对改善髋关节置换术患者术后镇痛效果有重要意义，均与本研究结果相一致。存在瑕疵在于，阻滞麻醉之前摆放侧卧体位时，给患者带来疼痛不适，因此正在探索前路腰丛（三合一阻滞）和髂筋膜间隙阻滞来替代后路腰大肌间隙腰丛阻滞。两组结果显示手术开始后，患者血压较术前明显降低，心率较术前明显减慢，但均在安全范围内。证明麻醉深度充分，其次因骨折引起的局部疼痛得到缓解，交感神经张力降低，以及静脉持续泵入右美托咪定作用所致，无需特殊处理。

本文的研究结果表明，在手术过程中，A组患者不同时间段的血流动力学的变化情况明显比B组的更加稳定；A组患者血流动力学各项指标的变化明显低于B组变化（P<0.05）。两组并发症情况比较，B组中发生恶心7例、呕吐1例，尿储留4例，躁动2例；A组中发生恶心1例，无躁动、呕吐、尿储留，两组间不良反应差异有统计学意义（P<0.05），两组患者均无麻醉相关神经系统并发症及局麻药中毒现象发生，因此，在超引导结合神经刺激仪定位下进行神经阻滞比较符合手术麻醉的各项需求；能够维持患者生命体征相对稳定，围术期提供安全有效的镇痛效果，也减少了患者术后并发症，更加适合于身体状况及耐受力比较差的老年高龄患者。

综上所述，超声与神经刺激仪双重引导腰丛联合骶丛阻滞,应用于老年高龄髋关节置换手术中取得了比较好的麻醉效果，患者生命体征以及应激反应维持在一个相对稳定的水平，与全身麻醉方法相比有明显优越性，对术中与术后循环影响较小，且术后并发症少，因此，更加实用于身体状况以及耐受力比较差的老年高龄患者中，具有比较广泛的应用前景，尤其高龄危重的患者，不失为一种好的麻醉方法。