膝关节骨性关节炎病人全关节置换术中局部应用万古霉素的疗效分析

李 想，丁 海

（蚌埠医学院附属第一医院骨科，安徽 蚌埠 233004）

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA），又称骨性膝关节炎，是一种以软骨变性、骨质反应性增生为特征的进行性关节疾病，临床上好发于中老年人群，主要表现为膝关节疼痛、僵硬、肿胀，甚至出现畸形，给病人的生存质量带来明显的不利影响。人工膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是终末期KOA的主要治疗选择，其能缓解膝关节疼痛，纠正其结构畸形与功能障碍，提高生存质量，应用日趋广泛，如何提高手术疗效是骨科医生关注的焦点，尤其是如何降低术后假体周围的感染发生风险，这是近年来临床研究的一大热点[1~3]。局部应用万古霉素是一种具有争议的感染预防措施，有学者认为其能明显预防假体周围的感染[4~6]，但也有学者认为预防效果欠佳，反而能延迟切口愈合时间[7]。对此，本研究前瞻性地纳入了192例初次行单侧TKA术的KOA病人进行研究，旨在探讨术中具应用万古霉素的疗效，为临床应用提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入了2018-06~2020-01期间于我院初次行单侧TKA术的192例KOA病人为研究对象，入选标准如下：⑴首次行TKA术；⑵既往无膝关节翻修手术。排除标准如下：⑴合并消化、泌尿、呼吸等系统的严重疾病或恶性肿瘤；⑵术前已有明显的其他炎症性疾病或感染；⑶半年前行受累关节的穿刺术。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准，病人均自愿参加该研究，已签署知情同意书。全部病人根据随机数字表均分为观察组和对照组，两组各96例。两组病人的性别、年龄、体质指数、病程等术前基线资料比较无明显差异，具有可比性（P＞0.05）（见表1）。

表1 两组病人术前基线资料比较

1.2 方法

所有病人均由同一组医师完成TKA术，对照组病人围手术期采用标准的感染预防方案，即术前用10%聚乙烯吡咯酮碘进行皮肤消毒，同时静滴头孢唑林2.0g进行预防性抗感染处理，术中采用含庆大霉素的骨水泥，关节囊缝合后在关节腔内局部注射氨甲环酸进行止血处理，术后用含碘抗菌贴膜覆盖创面，并在术后48h内静滴头孢唑林（1.0g、q12h）继续抗感染。在上述处理的基础上，观察组病人在术中安装完人工膝关节后，先用生理盐水冲洗关节腔，吸净后将1g万古霉素粉直接撒在关节腔内，注意避免将其撒入皮下组织，之后进行关节囊的缝合。

续表1两组病人术前基线资料比较

1.3 观察指标

记录全部病人的手术时间、术中出血量，术前与术后3天的血红蛋白及白蛋白水平。并对病人进行随访，记录其切口愈合时间，若愈合时间超过2周则视为延迟愈合。并记录病人术后1年内有无出现假体周围感染、切口感染、无菌性切口渗出、切口周围皮肤坏死等并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学分析软件进行所有资料的统计学处理，采用χ2检验来比较无序分布的定性资料，采用Wilcox秩和检验来比较等级资料，采用t检验来比较定量资料。检验水准为α=0.05，如果两组之间的检验结果为P＜0.05，则视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人围手术期的临床资料比较

两组病人的手术时间、术中出血量、手术前后血白蛋白、血红蛋白水平比较无明显差异（P＞0.05）（见表2）。

表2 两组病人围手术期的临床资料比较

2.2 两组病人的术后并发症比较

两组病人的切口延迟愈合、假体周围感染、切口感染、无菌性切口渗出、切口周围皮肤坏死等并发症的发生率比较无明显差异（P＞0.05）（见表3）。

表3 两组病人的术后并发症比较(n，%)

3 讨论

目前认为TKA已成为终末期KOA的主要治疗手段，其能有效缓解病人的疼痛，解决关节畸形，提高关节功能，临床应用广泛。随着临床手术病人的增多，假体周围感染问题越来越突出，其总发生率约为2%左右，感染病人并不少见，其一旦发生将产生灾难性后果，严重影响假体的功能，需长期服用抗生素，延迟其出院，给病人及家庭带来沉重的负担，一直困扰着临床，也是临床研究的热点之一[8~12]。

万古霉素是一种仅对革兰阳性菌有效的糖肽类抗生素，尽管其抗菌谱较窄，但其杀菌作用强，耐药性很低，对耐药金葡菌尤为敏感，临床多用于耐青霉素金黄色葡萄球菌引起的严重感染，而金黄色葡萄球菌是TKA假体周围感染最常见的细菌，故万古霉素可用于感染的防治。既往多个研究分析了抗生素骨水泥在TKA的应用效果，整体较为满意[13，14]。张攀等[15]表明对于初次行TKA手术病人而言，骨水泥中加入万古霉素能有效预防弥补头孢呋辛对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌无效的缺陷，推荐采用0.5 g万古霉素/40 g骨水泥的方案。李营利等表明去甲万古霉素关节骨水泥间隔治疗能有效控制TKA术后感染的发生，治愈率较高。相对而言，关于TKA术中局部应用万古霉素的相关报道不多，且存有一定争议。近期的一项研究表明保留假体清创+局部万古霉素能有效缓解TKA术后早期感染的疼痛程度，提高关节功能，近期疗效及病人满意度均较高。关于其感染的预防方面，国内外多个研究[4～6]表明局部关节腔内注射万古霉素可有效降低TKA术后感染的发生率，且局部应用万古霉素的操作相对简单、费用低廉，不良反应发生率低，推荐临床采用。但是，也有学者提出相反观点。印度的一项包括907例病人的前瞻性随机对照研究表明观察组和对照组的感染发生率均为1.6 %，提示局部应用万古霉素并没有降低TKA术后感染的发生风险。常文举等[7]则认为初次实施TKA术的病人局部应用万古霉素并不能有效降低假体周围感染的发生风险，反而会加大切口无菌性并发症的发生风险，不推荐常规应用。

对此，本研究前瞻性选取了192例初次行单侧TKA术的KOA病人为研究对象，随机分为两组，结果表明观察组、对照组病人的假体周围感染发生率为1.0%、3.1%，两组比较无明显差异（P＞0.05），提示局部应用万古霉素并不能明显降低感染相关并发症，这可能是由于初次实施TKA术本身发生假体周围感染的发生率低，且术中采用含庆大霉素的骨水泥，进一步降低了感染风险，而翻修手术病人感染发生率明显更高，故此时局部使用万古霉素的效果较为突出。关节腔内局部应用万古霉素可能产生局部刺激作用，出现皮肤过敏，甚至引起皮肤红肿、破溃，形成皮下积液，增加局部渗出，反而增加无菌性切口并发症的风险[5]，故除了假体周围感染外，本研究还分析了其他并发症的发生状况，结果表明两组病人切口延迟愈合、切口感染、无菌性切口渗出、切口周围皮肤坏死等的发生率比较同样无明显差异，提示局部应用万古霉素的安全性尚可，不会增加切口延迟愈合和无菌性切口并发症的发生率。当然，本研究属于单中心研究，纳入的例数较少，局部应用万古霉素的近远期效果有待进一步的多中心大样本研究继续探讨。

综上所述，对初次行单侧TKA的KOA病人而言，术中关节腔内局部应用万古霉素并不能明显降低假体周围感染的发生率，但也不增加切口延迟愈合和无菌性切口并发症的发生率。