自固定补片在Ⅲ型腹股沟疝TEP术中的临床应用分析

侍继东 马 垚 赵东波 陈 政 石 鑫 林 斌

（徐州医科大学附属宿迁医院普外科，江苏 宿迁 223800）

随着微创外科理念的深入及腔镜疝外科技术的发展，腹腔镜下腹股沟疝修补术（1aparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）的争议声音越来越小。LIHR临床常用术式：TAPP、TEP，其中TEP备受医患青睐，因该术式不进入腹腔，可减少对腹腔脏器的打扰，不进行腹膜切开缝合，手术具有创伤小、疼痛轻、复发率低等优点[1]。然而对于病程较长、内环口松弛大于3 cm、疝环周围腹横筋膜薄弱而无张力或已萎缩的Ⅲ型腹股沟疝，TEP操作空间狭小，疝囊游离回纳困难且并发症高，处理不当容易致疝膨出、复发，对术者临床操作经验要求非常高，也是TEP术治疗复杂腹股沟疝的难点之一，修补材料的选择、放置、固定也非常重要。2017年1月至2020年1月我院采用自固定补片治疗Ⅲ型腹股沟疝TEP术，积累了一些临床经验，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析 2017年 1月至 2020年1月期间徐州医科大学附属宿迁医院普外科收治腹腔镜下腹股沟疝修补患者326例，据纳入排除标准，共入选60例，年龄 18～76岁，均为单侧腹股沟疝。纳入标准：疝分型符合《成人腹股沟疝诊疗指南》（2018 年版）[1]中Ⅲ型腹股沟疝的诊断标准，疝环缺损直径≥3.0 cm，疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损，且疝内容物反复坠人阴囊。患者知情同意腹腔镜疝修补术；成人男性单侧初发疝；确诊为Ⅲ型腹股沟疝。排除标准：不能耐受全身麻醉及气腹者；严重出血倾向者；女性；难复性疝、复杂滑动性疝、绞窄疝，巨大阴囊疝；下腹部重大手术者。根据手术方式不同分两组：观察组30例：TEP术中内环口以远1～2 cm横断疝囊、远端旷置，2-0倒刺线将扩大的内环口连续缝合缩窄，自固定补片覆盖患侧肌耻骨孔；对照组30例：TEP术中完全剥除回纳疝囊，自固定补片覆盖患侧肌耻骨孔。所有患者均签署医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。两组基线资料见表1、2。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表2 两组患者合并症比较（n）

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 锻炼心肺功能，戒烟酒，停用抗凝药物1周，完善术前检查，排除手术禁忌证，术前10 min内备皮，做好手术标记，固定手术医师。

1.2.2 材料 采用COVIDIENTM公司生产的ProgripTM自固定补片，15 cm×9 cm。

1.2.3 手术方法 全身麻醉，参照《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》[2]中TEP手术步骤完成。技术要点：①选择患侧脐旁入路而非脐下缘入路，更容易达到腹直肌后鞘，脐下缘入路容易切开白线进入腹腔。②中侧位三角布局，反向穿刺建立第2、3两个操作孔。③切开患侧腹直肌后鞘弓状线外侧角，有利于建立较大的Bogros间隙，便于补片放置。④游离结扎横断疝囊：经Bogros间隙腹膜反折线、疝囊外侧由近向远游离疝囊至内环口以远1～2 cm处，结扎、横断疝囊，减少血清肿机会。⑤2-0倒刺线将扩大的内环口连续缝合缩窄内环口，减少疝膨出、复发机会。⑥自固定补片放置方法：将其折叠成卷帘样，补片光滑面用包装薄膜隔开减少自身粘连，便于补片展开，聚乳酸挂钩向外，补片上缘粘连固定于内环口上方约3 cm处，自上向下放卷帘样展开铺平补片。

1.2.4 术后处理 按照ERAS原则，术后6 h进食流质，穿紧身内裤下床适当活动，术后24 h恢复正常饮食，日常生活，术后1个月恢复正常工作。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 25.0软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。正态分布的计量资料两组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 两组患者均在腹镜下顺利完成手术。观察组与对照组手术时间（96.20±24.80）vs.（123.60±30.30）min，t'=4.033，P=0.000；术中出血量（6.70±3.80）mLvs.（9.10±4.40）mL，t=2.295，P＜0.026；疝囊破裂2例vs.6例，χ2=2.306，P=0.254；中转TAPP 0vs.2例，χ2=2.067，P=0.500。对照组中转TAPP 2例，其中1例因经脐下缘建立腹膜外间隙腹膜破裂直接进入腹腔转TAPP术，1例因剥除精索脂肪瘤时疝囊破裂，患者矮小，腹膜外空间小转TAPP术，顺利完成TAPP术。两组患者术中并发广泛皮下气肿，高碳酸血症5例，停气腹休息5～10 min后继续顺利完成手术。无中转开腹病例。

2.2 术后情况 两组患者均顺利康复出院，两组患者术后下床活动时间（7.40±2.50）hvs.（13.90±5.70）h，t'=4.303，P=0.000；术后住院时间（2.40±0.60）dvs.（4.50±1.10）d，t'=4.256，P=0.000；术后血清肿0vs.5例，χ2=2.204，P=0.052；术后疝膨出0vs.1例，P=1.000。

2.3 术后随访情况 术后对所有入组患者行电话或微信随访12个月，无失访病例，对照组1例患者局部膨出，P=1.000，无统计学意义；两组患者均无复发病例，无慢性疼痛病例，无补片排斥、移位及感染病例。

3 讨 论

LIHR方兴未艾，其理论核心：基于疝补片完整覆盖肌耻骨孔，理论上来说只要是腹股沟疝就可用LIHR来修补，与疝的大小关系不大，技术核心在于：足够大的补片完全覆盖肌耻骨孔，及补片的可靠固定。国内外疝外科研究者[3-4]一致认为，对于疝环缺损直径＞4 cm的巨大腹股沟疝应对补片行可靠固定。补片钉合固定是LIHR术中传统固定方法，技术成熟，固定可靠，但存在一些弊端，如重要血管神经、输精管损伤，费用昂贵等。自固定补片的面世为LIHR提供了新思路，因其一面利用聚乳酸材料制成细小倒钩，术中覆盖患侧肌耻骨肌孔，铺平后轻轻按压即可与腹壁黏合，不易滑动，达到可靠固定目的。另外因其具有一定黏附性，早期认为不利于TEP术中狭小腹膜外空间展开，主要应用在TAPP术中，并取得了一定可喜的临床效果。自固定补片不仅可在Ⅰ、Ⅱ型型腹股沟疝TAPP术中应用，而且在巨大腹股沟疝TAPP术中也取得满意的临床效果。王帆等[5]报道自固定补片较钉合固定补片在巨大腹股沟疝行腹腔镜TAPP术可降低住院费用及术后住院时间，不会增加手术时间及术后疝复发等合并症，且具有术后疼痛轻的优点。本组研究病例选择疝环直径大于4 cm的Ⅲ型腹股沟疝采用自固定补片行TEP术作为研究对象，60例患者无复发、无慢性疼痛病例。对照组剥除回纳疝囊，疝囊破裂中转TAPP 2例，随着外科医师对腹股沟区局部解剖认识的深入，手术病例增多，处理疝囊方法改善、腹膜外缝合技术提高，技术逐渐成熟稳定，腹股沟区解剖层次认识逐渐深入，中转病例减少，术后住院时间由（4.50±1.10）d缩短至（2.40±0.60）d，能更快的康复。

TEP治疗Ⅰ、Ⅱ型（中华疝分型）腹股沟疝选用一般聚丙烯平片即可取得满意效果，无须疝钉固定补片，临床广泛应用，逐渐成为微创治疗腹股沟疝的金标准术式。中华疝分型成人Ⅲ型腹股沟疝采用自固定补片行TEP术是否有优势？鲜有文献报道，笔者所在单位科室2017年开始采用自固定补片行TEP治疗成人Ⅲ型腹股沟疝，通过几年探索、总结、优化，技术逐渐稳定成熟，显著缩短了手术时间、住院时间，更早的下床活动时间，并发症未增加，取得了令人满意效果。具体手术操作细节有：①经脐旁入路，更容易找到腹直肌前鞘，分开腹直肌达到后鞘表面。②参照蒋会勇等[6]报道的反向穿刺技术建立第2、3 Trocar，中侧位三角布局，有利于腹膜外复杂腹股沟疝的处理：腹膜外缝合、疝囊游离、横断，“腹壁化”、补片放置等操作。③切开腹直肌后鞘弓状线外侧角有利于建立超大腹膜外间隙，即使腹膜破损也可腹膜外缝合修补，同时利于补片放置、平整覆盖患侧肌耻骨孔。④直视下解剖游离Retzius，走行于腹膜前筋膜浅深层之间，即“壁平面”；而Doom区及外侧Bogros间隙走行于腹膜前，及“脏平面”，术中正确把握解剖层面，注意平面转换，可减少出血及副损伤[7]。⑤疝囊游离横断：本研究发现Ⅲ型腹股沟疝内环口松弛，疝囊颈与精索致密粘连，解剖分离困难，容易出血，损伤精索血管、输精管等组织，导致术后阴囊血肿、血清肿，缺血性睾丸炎，也容易分破疝囊，导致气体进入腹膜外间隙，影响操作空间，勉强完成疝囊回纳，也无法放置自固定补片，从而导致TEP无法进行，被迫行TAPP术。本研究观察组改进疝囊处理方法：内环口以远1～2 cm横断疝囊、远端旷置，缩短手术时间，手术剥离面小、血肿血清肿发生率低。腹膜主动切开技术[8]，术中若分破疝囊，可于内环口附近主动切开疝囊，让腹膜内外气压平衡，精索“腹壁化”后，再用可吸收线缝合或高位套扎疝囊，也是可行的方法。补片放置指南[9]强调，为防止腹股沟疝复发，补片完全覆盖整个肌耻骨孔，并超过边缘至少3 cm。但由于部分Ⅲ型腹股疝的腹股沟管因长期被疝内容物挤压而变短、变直，局部缺损大，虽有补片覆盖，但仍显支撑力量不足，当腹压增高时，复发的风险大大增加。李英儒等[10]报道腹腔镜经腹腹膜前修补术治疗巨大阴囊疝中处理内环口经验值得借鉴，用2-0倒刺线缝合缩窄内环口缺损，形成一片网格状，有助于为原本悬空的补片提高支撑点，减少复发风险。本研究Trocar孔三角布局有利于缝合缩窄内环口，于腹膜外缝合内环口时注意：将弓状下缘与髂耻束连续缝合；要保持无张力修补，缩小内环口为主，不能强行关闭或者张力过大，以免术后疼痛。同时，宽松的缝线网有利于阴囊内积液的引流。

汪敏等[11]报道，自固定补片较平片钉合固定疝修补可以明显降低术后疼痛的发生率，不增加疝复发率，临床疗效满意。本组研究病例与文献报道相同，手术后疼痛轻，可早期下床活动，不必担心疝膨出，恢复快，住院时间短。因自固定补片黏附性，腹膜外放置有一定难度，管建松等[12]对自固定补片在TEP术中的应用前景及放置技巧做的研究值得借鉴，本研究放置自固定补片方法：将补片带微型锚扣面在外，光滑面内放一块比补片略小塑料保护膜，从下而上折叠卷曲成圆柱状，自内环口上方约3 cm放置固定补片上缘，放卷帘式逐步铺平补片。采用该方法放置自固定补片一般5 min即可完成补片放置，缩短了手术时间。本组病例术后随访未见慢性疼痛发生，无疝复发病例，治愈了疾病，提高了患者生活质量，具有较高的临床应用价值。

综上所述，笔者认为，Ⅲ型腹股沟疝，排除巨大阴囊疝（“第二腹腔”形成，不易回纳的特大疝），应用自固定补片行TEP修补安全可行，术中合理处理疝囊、选择性缝合扩大的内环口有利于减少术后并发症，值得临床推广。