不同背景剂量氢吗啡酮对术后患者静脉自控镇痛效果的影响

吴俊梅 林依梅 刘娟兰 吴静怡 丁 明*

（复旦大学附属中山医院厦门医院麻醉科，福建 厦门 361000）

超过80%的手术患者经历过急性术后疼痛，大约75%的术后患者其疼痛严重程度可为中度、重度或极重度[1]。无适当的疼痛控制管理会导致术后恢复延迟，慢性疼痛，生活质量下降，可伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）是术后最常用的镇痛方法。患者自控静脉镇痛已经得到广泛应用，显示出有效镇痛作用和较高满意度，但也存在阿片类药物相关的不良反应事件，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。大多数研究表明，与无设置背景剂量的PCA相比，设置背景剂量阿片类药物没有改善镇痛效果。2016年美国发布的术后疼痛管理指南建议针对不耐受阿片类的术后成人患者不要常规设置背景剂量[1]。然而研究证实氢吗啡酮可安全有效用于靶控输注[2]，与单纯PCA相比，设置背景剂量的PCA具有稳定的效应浓度，但其针对不同背景剂量下患者的镇痛效果和阿片类药物使用量的研究较少。本研究回顾性分析了2019年1月1日至2020年12月31日复旦大学附属中山医院厦门医院麻醉科术后镇痛记录，评估设置不同背景剂量下氢吗啡酮的镇痛效果、用药总量和不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2019年1月1日至2020年12月31日期间接受单纯全身麻醉的260例成人术后患者静脉镇痛资料，所有患者采用氢吗啡酮静脉自控镇痛（patient controlled postoperative analgesia，PCIA）。排除标准：数据缺失；年龄＞85岁或者小于18岁；术后复合应用其他镇痛药物；伴有严重不良反应而停泵者。根据排除标准，本研究共纳入230例，根据不同的背景剂量，将入组者分为低背景剂量组（LB=0.025～0.04 mg/h，n=123），高背景剂量组（HB=0.05～0.08 mg/h，n=107）。

1.2 方法 所有患者在单纯全身麻醉下手术，术后拔管入麻醉苏醒室。待患者清醒后开始使用静脉镇痛泵。麻醉医师根据手术大小和成人手术后疼痛处理专家共识[3]设置静脉泵参数：氢吗啡酮总量0.04～0.3 mg/kg+托烷司琼10 mg溶于0.9%氯化钠液，Bolus 3～5 mL，锁定时间8～10 min；LB组：背景剂量0.025～0.04 mg/h；HB组：背景剂量0.05～0.08 mg/h。术后24 h APS团队随访患者，评估镇痛效果、记录镇痛泵使用情况和不良反应等。

1.3 评估指标 收集患者年龄、性别、身高、体质量和手术方式等资料。术后24 h内采用数字模拟评分（Numerical Rating Scale，NRS，0～10）评估静息和活动时的疼痛程度；记录PCA有效次数和总次数，计算PCA有效次数与总次数的比例，计算PCA总量；记录不良反应事件，包括恶心呕吐、低血压、头晕、瘙痒和呼吸抑制等。本项研究的主要结果是比较PCA总次数与有效次数；次要结果是与阿片类相关的不良反应发生率。

1.4 统计学分析 应用SPSS26.0软件对数据进行统计处理。数据以均数±标准差（±s）或者百分比或频数[n（%）]表示。计数资料两组间率的比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布的两组间比较采用两独立样本t检验，偏态分布两组间比较采用非参数检验及Mann-WhitneyU检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者在年龄、性别、身高、体质量、BMI和手术类型差异上无统计学意义。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 术后镇痛效果指标比较 HB组PCA总次数、有效次数、氢吗啡酮有效总量和静息动态的NRS评分比LB组低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后PCA情况、氢吗啡酮总量和NRS评分

2.3 术后不良反应事件比较 两组患者的术后不良反应事件发生率相似，无瘙痒和呼吸抑制，恶心呕吐、低血压和头晕的发生率差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不良反应事件的比较

3 讨 论

氢吗啡酮于1924年在德国合成，1926年投入临床使用，是吗啡衍生物，是一种半合成的µ和δ类阿片激动剂，其化学结构与吗啡的不同之处在于苯环上6号位为酮基的基团，这使得它的效价强度是吗啡的5～10倍。通过肝脏中的葡萄糖醛酸大量代谢，95%的代谢产物为氢吗啡酮-3-葡萄糖苷酸（H3G）和少量的6-羟基还原代谢产物，两种主要代谢物无明显药理学活性，经肾脏排出。与吗啡相比较，氢吗啡酮起效快、镇痛强，呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒等不良反应较少，适用于患者术后镇痛。

本研究数据来源于本科室术后镇痛随访数据库，入选患者的一般资料差异上无统计学意义，因此本回顾性研究具有可比性。通过本研究发现不同背景剂量的氢吗啡酮在PCIA中是安全和有效的，此外，较低背景剂量的PCIA在术后24 h内氢吗啡酮的有效总量消耗较大，较高背景剂量组显示出更有效的镇痛效果、氢吗啡酮的有效总量消耗较小和相似的阿片类相关不良反应。

设置背景剂量或者其他参数时，需考虑阿片类药物的代谢产物。吗啡的代谢产物主要是吗啡-3-葡萄糖苷酸（morphine-3-glucuronide，M-6-G）和吗啡-6-葡萄糖苷酸（morphine-6-glucuronide，M-6-G）。M-6-G是一种有效的阿片受体激动剂，M-3-G是一种温和的阿片受体拮抗剂，肾功能衰竭患者中，这两种物质的排泄率都很低，因此，肾功能衰竭患者应考虑使用其他阿片类药物，如芬太尼，以避免迟发性呼吸抑制。而氢吗啡酮的主要代谢产物无明显的药理学活性，因此氢吗啡酮可以替代吗啡用于术后镇痛，可能更适合器官移植受者或肾功能衰竭患者。在门诊手术中，吗啡与氢吗啡酮相比，在镇痛和不良反应方面无差异，氢吗啡酮的镇痛效果是吗啡的5倍以上[4]。Felden等[5]的模拟试验中间隔10 min滴定盐酸吗啡2 mg以及间隔10 min滴定氢吗啡酮0.5 mg比较吗啡的血药浓度和效应室浓度的模拟时程（5次静脉注射），停止滴定后，作用部位的吗啡浓度持续上升至少1 h，而氢吗啡酮的浓度迅速下降，模拟结果表明，氢吗啡酮的作用起效时间比吗啡快。重要的是，效应点的浓度不会像吗啡那样在滴定停止后增加，研究表明了氢吗啡酮可能比吗啡更适合用于急性镇痛治疗。因此，与吗啡不同，背景剂量适用于氢吗啡酮静脉自控镇痛。背景剂量的氢吗啡酮的安全性已经得到证实[6]。同时，Jeleazcov等[2]证实开胸心脏术后患者加用氢吗啡酮行靶控输注联合自控镇痛取得满意临床效果。

在本研究中，用NRS评分代表镇痛效果，结果表明无论在静息或者活动状态下，高背景剂量的氢吗啡酮NRS评分较低，获得较好的镇痛效果，提示背景剂量为0.05～0.08 mg/h的氢吗啡酮静脉泵，对术后24 h镇痛可有满意效果。因此，此研究与Lee等[7]研究舒芬太尼术后镇痛的结果类似。

有研究表明较高背景剂量的氢吗啡酮可提供良好术后镇痛，无明显不良反应发生[8]。但是此研究未记录氢吗啡酮有效总量。本研究中，高背景剂量组的氢吗啡酮有效总量低于低背景剂量组。这提示潜在的阿片类药物节约性，是增强术后快速康复的关键因素。张咪等[9]设置0.1～0.2 mg/h的氢吗啡酮背景剂量，对1139例妇科患者进行回顾性分析，未发现术后呼吸抑制和过度镇静，因此设置更高背景剂量的氢吗啡酮用于患者术后静脉镇痛有待进一步研究。

综上所述，术后24 h内使用氢吗啡酮PCIA时，较高背景剂量可改善术后镇痛效果，减少氢吗啡酮用量，阿片类相关不良反应相似。目前关于术后镇痛泵的参数设置没有统一标准，可根据不同药物的特点和患者自身情况进行精准化设置，提供合适的镇痛方案，提高围手术期患者镇痛质量。