成都市职工基本医疗保险住院费用报销制度研究

四川大学公共管理学院 陈芷芃

分级诊疗制度通常也叫“社区首诊双向转诊制度”，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，让不同程度的疾病由不同级别的医疗机构承担，做到基层首诊、双向转诊、急慢分治及上下联动，实现对医疗卫生资源的有效配置。医保的差别化报销制度又是通过制定不同的起付标准实现的。由于医疗保险主要由地方政策调控，受制于当地的经济发展水平，各地的起付标准各不相同，一般而言与医院的等级挂钩。

成都市实行的差别化报销制度就属于分级诊疗制度的一种类型，其起付标准也是按照不同级别的定点医院确定，具体情况如表1所示。

表1 成都市城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策一览表

由于文章篇幅有限，详细的成都市基本医疗保险政策在此不再赘述。本文将依据现行的成都市基本医疗保险住院费用报销制度安排进行简单的模拟测算。

一、成都职工基本医疗保险住院费用报销的简单测算

（一）基本假设

假设有四位职工都因病住院，四位职工产生的一次性住院费按照50%的增长率依次递增，分别设置为25000元、50000元、100000元、200000元，其他费用也按照50%的增长率设置，则四位职工的年龄及产生的费用详情如表2所示。

表2 四位职工的年龄及产生的费用 单位：元，岁

（二）简单测算

1.职工基本医疗住院费用报销计算方法

职工基本医疗住院费用报销公式=（一次性住院医疗费用总额-报销时应由个人首先承担的费用）*报销比例

其中，报销比例可参照表1，“特殊诊疗项目”个人首先承担费用为“特殊诊疗项目”费用乘以20%，“乙类目录”药品个人首先承担费用为“乙类目录”药品费用乘以10%，基本医疗保险范围外的费用全部自费。

2.职工大病医疗互助补充保险报销费用计算方法

职工大病医疗互助补充保险费用报销公式={一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额}*77%

其中，全自费指的是基本医疗保险范围外的费用，起付标准可参照表1，基本医疗保险统筹基金支付额指的是已在职工基本医疗保险中报销的费用。

3.测算结果

根据以上假设，本文对四位职工在不同等级的医院就诊时的费用报销情况进行测算，测算结果如表3所示：

表3 四位职工在不同等级的医院就诊时的费用报销情况 单位：元

（三）测算结果分析

根据表3的测算结果分析四位职工在不同等级医院就诊时的自付费用占比情况。

纵向来看，在同一等级医院就诊时，职工的一次性住院费用越高，其他各项费用支出越多，自付费用占比越低。这是因为随着一次性住院费用的增加，报销比例不变的情况下，报销费用与自付费用在改变，但起付标准是一定的，一次性住院费用越高，起付标准的占比就越少，因此自付费用占比整体是逐渐减小的。这说明成都市基本医保住院报销制度能够部分缓解患者的就医压力。

横向来看，同一位职工在不同等级医院住院就诊，医院等级越高其自付费用占比越高。这主要是因为成都市实行的医疗保险差别化报销制度，制定了如表1所示的“金字塔型”的起付标准，目的是引导更多的患者选择去基层医院就医，以实现对医疗卫生资源更有效的配置。但是由此也发现了当前成都市职工基本医疗保险报销制度中存在的一个漏洞：设置差别化报销制度的目的原本是想引导更多的患者向基层的医疗机构转移，但是当参保者真的患了大病或疑难杂症之时，理所应当去等级高的医院就诊，但是却遭遇了起付标准更高，报销费用更少，自付费用更多的问题，从而加剧了患病职工“看病贵”的问题，违背了差别化报销制度设计的初衷。

二、完善成都职工基本医疗保险住院费用报销制度的建议

（一）将点数法结合医疗机构行政等级来划分差别化报销标准

要想真正实现对医疗卫生资源更为有效配置，差别化报销制度不应只根据医疗机构的行政等级来确定，还要考虑不同类别医疗服务。

因此，笔者建议可以参照《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》中“把项目、病种、床日等付费元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费”的方法，利用同一个病种目录库，把病种、治疗项目、住院日等付费单元转换为一定点数，将点数法结合医疗机构行政等级来划分差别化报销标准。

（二）逐步提高三级医院门诊自付比例直至取消门诊

为了让更多的小病患者选择到基层医疗机构首诊，避免小病患者挤占真正需要前往三级医院就诊的大病患者医疗资源所导致的“看病难”问题，国家还需考虑逐步提高三级医院门诊自付比例直至取消门诊，只保留其急诊及特色专科门诊，将三级医院的门诊资源较为均匀地配置到各基层医疗机构，使得三级医院的业务重心转移到住院治疗及医疗科研等方面。

三、结语

分级诊疗虽是国际上先进、成熟的就医模式，但其终究只是一项“舶来品”，若想通过此制度真正实现对医疗卫生资源的有效配置，就必须结合我国国情对其进行本土化实践与创新性改造，引导参保患者“小病在社区、大病去医院、康复回社区”，实现每个人都能“病有所医”，大病患者还能“病有良医”，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。