远程与现场教学在塞音训练中的效果比较

冯晓伟 李向军 王江澄 窦晨雷 刘晓琳 王学文 邸璐

功能性构音障碍(functional articulation disorders，FAD)是目前临床常见的语音障碍，其主要表现为构音器官无异常，但存在构音错误[1]，主要累及辅音，出现舌根音化、舌前音化、省略音化、不送气化。目前，功能性构音障碍的病因不详，可能存在家族遗传性[2,3]，其发病率约为4%～10%。目前，对于FAD最有效的治疗方法是语音训练，国外的训练模式为一对一或一对多训练，30～60分钟/次[4，5]，国内训练模式多为面对面一对一训练，30～60分钟/次，1～2次/周[6，7]，不论是哪种训练模式，都需要辅以家庭巩固训练。

语音治疗不同于传统的医学治疗，一方面需要面对面治疗，另一方面治疗周期相对较长，至少需要2～5个疗程[8，9]。目前，我国规范且有效的语音治疗室多位于大城市的科研或医疗机构，但患者的地域与情况不一，面对面的治疗方式使得患者往返就医，增加了治疗成本，迫使一部分患者不得不放弃治疗。为解决这一问题，美国学者曾尝试开展远程语音治疗，认为远程语音治疗方法的实施是可行的，能够被患儿家庭接受，并且取得一定治疗效果[10]。随着国内经济、科技的发展，网络已基本实现全面覆盖，使远程语音训练拥有了平台基础。本课题拟比较远程与现场教学在功能性构音障碍患者塞音训练中的临床效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月～2020年1月河北医科大学口腔医院语音室就诊并接受治疗的功能性构音障碍塞音异常患儿37例为研究对象，其中男童27例，女童10例，年龄4～10岁，平均年龄6.05±1.59岁。患儿构音错误类型主要表现为替代、扭曲和脱落。根据患儿实际情况及意愿分为现场组（20例）和远程组（17例）。经过对比分析，两组患儿在年龄、性别及构音错误类型等方面无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合功能性构音障碍诊断标准；②无智力障碍；③能定期、规范地配合语音治疗；④参与研究期间的相关资料、临床数据完整；⑤治疗后错误塞音在字、词、句中均表达正常。

排除标准：①患有舌系带、耳鼻喉、唇腭裂等影响语音功能疾病者；②研究期间因个人原因退出者；③患者或家属拒绝配合治疗者。

1.3 评估材料及方法

使用自制的塞音评估字表作为语音评估材料（表1），采用Vs-99语音分析系统（北京阳宸电子技术公司）采集语音信息。由3名接受过训练的语音治疗师组成审听组，分别听取每位患者训练前后的语音录音并记录，将其结果与语音清晰度测试字表逐一核对，得出审听结果（正确字数/所有字数×100%），3人审听结果分别用a、b、c记录。计算患儿语音清晰度，语音清晰度=(a+b+c)/3。

表1 塞音评估字表

1.4 训练方式

采用一对一的训练模式，由易到难，从音节、汉字、词语、短句、短文的顺序进行训练，1次/周，50分钟/次，10次课为一疗程。课下要求父母协助患儿居家巩固练习，每天练习时间不少于120分钟。现场组安排在语音室进行训练，1名家长陪同；远程组使用电脑通过视频软件（微信或QQ）进行训练，1名家长陪同。两组均按相同方法进行训练。

1.5 治疗效果评价说明

语音清晰度达90%及以上为良好；达50%及以上为好转；在50%以下为无效。总有效率=（良好人数+好转人数）/训练总人数×100%。

1.6 统计方法

采用Excel对患儿信息进行登记汇总，导入SPSS 21.0软件进行分析。年龄变量采用均数±标准差表示，差异对比使用t检验；性别、治疗效果等计数资料对此采用卡方检验；训练次数对比分析采用秩和检验；患儿年龄和训练次数的相关性采用Spearman秩相关分析方法。设定检验水准a=0.05，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 异常塞音语音特点

37例患儿塞音错误的表现形式及例数见表2。

表2 患儿塞音错误的表现形式及例数

2.2 两组患儿治疗效果分析

现场组患儿16例治疗效果良好，比例为80%，总有效率100%；远程组患儿13例治疗效果良好，比例为76%，总有效率100%；经卡方检验对比分析，两组患儿治疗效果无显著差异(P＞0.05)，见表3。

表3 现场组和远程组患儿治疗效果对比分析

2.3 两组患儿发音训练次数对比分析

针对双唇音/b、p/的发音训练，现场组和远程组患儿训练效果达到良好的中位数次数均为3次；针对舌尖音/d、t/的发音训练，现场组和远程组患儿训练效果达良好的中位数次数均为6次；针对舌根音/g/的发音训练，现场组和远程组患儿的训练效果达良好的中位数次数分别为7次和8次，两组患儿训练次数对比无显著差异(P＞0.05)；针对舌根音/k/的发音训练，现场组和远程组患儿的训练效果达良好的中位数次数分别为7.5次和8次，两组患儿训练次数对比无差异(P＞0.05)，见表4。

表4 现场组和远程组患儿不同声母发音训练次数对比分析

2.4 患儿年龄与发音训练次数关联性分析

采用Spearman秩相关分析方法将患儿年龄和总训练次数做相关性分析，结果显示患儿年龄与点训练次数呈显著正相关（r=0.492，P=0.002）。通过散点图分析，训练次数随年龄的增长有显著增高趋势，见图1。

图1 患儿年龄与发音训练次数散点趋势图

3 讨论

人们在日常交流过程中需要使用语言，言语的产生是各个器官协同作用的结果。功能性构音障碍（FAD）是指病患的听力、智力、构音器官形态均正常，语言能力也发展到正常水平，但是临床表现为固定构音错误状态。目前，常见的构音障碍表现为辅音扭曲、替换等[11,12]，本研究患者塞音的构音障碍表现形式主要为扭曲、替换。小儿成长到4岁左右，原有构音错误已经成为固定或常态模式，如果错过最佳干预治疗期会对后期治疗带来一定困难[13]。本研究结果显示，随着年龄增长，达到良好训练效果所需的训练次数明显增多。这一结果和其他学者[14]的研究结论一致。在患儿能够理解训练活动的前提下，越早进行干预，获得满意效果的时间越短。

持续的语音训练是解决患者构音异常的有效和根本方法[15,16]，在以往的构音训练中，多采用一对一面授的治疗方式[2]，患者需要赴治疗机构参与治疗，回家配合巩固训练[17]，往返于家与治疗机构间，治疗周期相对较长[8，9,18]。传统训练方法的可及性和便利性一般，从一定程度上影响患儿的及时就诊，进而影响治疗效果。本研究将远程语音治疗与现场面授治疗进行疗效对比，利用网络技术平台将语音治疗技术便利化，结果表明对于功能性构音障碍患儿塞音的治疗，远程教学与现场教学治疗效果无显著差异(P＞0.05)。提示在针对塞音的语音治疗时可采用远程在线治疗，以此解决患者因交通、住宿、误工等因素无法正常进行语音治疗的情况，降低患者治疗成本。与传统的面授方式对比，远程语音教学不受空间限制，在不影响治疗效果的基础上，减少了患儿及家属往返于治疗机构的劳碌和其他疾病感染风险。在远程语音教学过程中，患儿所处的环境是日常起居住所，发音过程中避免了因环境改变导致患儿接受能力不强的缺陷。

本研究结果显示，舌尖音/d,t/和舌根音/g/的训练次数多于双唇音，提示舌尖音和舌根音是语音训练的重点，需要引起语音治疗师的关注。本研究两组患儿舌根音/k/训练次数的中位数为0 ，究其原因为大部分患儿舌根音/g/学会后，/k/自然学会，只需巩固练习就能掌握发音规律。

近年来，随着新冠肺炎疫情在全球范围内的传播，在校学生的远程教育需求越来越多，远程问诊、在线咨询和在线提供医疗卫生服务模式逐渐开展。儿童构音障碍等非必要不入院的疾病开展远程治疗迫在眉睫。本研究仅针对塞音进行远程在线治疗，后期课题组将继续探讨擦音、塞擦音等远程在线训练效果的比较研究。