短声ABR阈值正常婴幼儿的DPOAE和TB-500 Hz ABR反应阈

沈佳丽 汪玮 陈建勇 马孝宝 王璐 孙进 贺宽 张勤 陈向平，2# 杨军#

1 引言

先天性听力损失是常见的出生缺陷，可导致患儿言语发育障碍并影响其情感、心理和社会交往等能力发展，给家庭和社会带来沉重负担。婴幼儿听力损失的早期发现、早期诊断和早期干预是促进患儿言语发育的关键，如何快速、准确地诊断是重要环节[1]。目前对于初筛、复筛未通过的婴幼儿大多采用声导抗、DPOAE、click-ABR初步评估听力情况。采用的正常标准多为声导抗226 Hz A型，1000 Hz单峰或双峰，DPOAE通过，click-ABR≤30 dB nHL[2,3]。在临床工作中，笔者发现部分婴幼儿click-ABR阈值在正常范围内（≤30 dB nHL），但其DPOAE却无法通过，给临床诊断带来困惑，是否需要增加其它听力学测试进一步评估？这些患儿与DPOAE全频通过的婴幼儿存在哪些差异？中耳问题是导致click-ABR正常但DPOAE不通过的主要原因[4]。针对上述情况，笔者开展了回顾性研究，选取声导抗正常、click-ABR阈值≤30 dB nHL的婴幼儿，探讨不同click-ABR阈值下DPOAE以及低频听力情况，为婴幼儿听力损失的早期诊断和评估提供参考。

2 资料与方法

2.1 研究对象

回顾性分析2018年1月～2020年12月在上海交通大学医学院附属新华医院听力障碍及眩晕诊治中心就诊的2～36月龄婴幼儿。纳入标准：（1）外耳无异常；声导抗检查双耳226 Hz探测音鼓室图为A型、1000 Hz探测音鼓室图为单峰或双峰；（2）click-ABR反应阈≤30 dB nHL。（3）DPOAE 6个测试频率点中有4个及以上频率点引出，视为DPOAE通过。符合标准的患儿170例（272耳），男163耳，女109耳，平均月龄8.95±7.76月。

2.2 研究方法

2.2.1 声导抗测试 应用Interacoustics AT235H中耳分析仪进行双侧226和1000 Hz探测音的声导抗测试，双耳226 Hz鼓室图A型且1000 Hz鼓室图为单峰或双峰视为正常，筛选出符合标准的受试者。

2.2.2 DPOAE测试 采用Interacoustics A／S的Eclipse EP 25诱发电位仪的模块，在隔声屏蔽室内进行DPOAE测试。测试条件：使用2个初始纯音信号（f1和f2），强度f1=65 dB SPL，f2=55 dB SPL，频率f2/f1=1.22[5]，选取测试频率点为1000、2000、3000、4000、6000及8000 Hz 6个频率。参照仪器自带的判定标准：①信噪比（signal to noise,S/N）≥6 dB，各频率测试点的稳定性≥98%，通过的测试点会自动标记；②6个测试频率点中有4个及以上频率点引出，视为DPOAE通过。通过情况分为全频通过组，4～5个频率点通过组及少于4个频率点的未通过组。

2.2.3 ABR 测试 所有受试者均在本底噪声≤30 dB (A)的电屏蔽室内进行ABR检测。测试仪器为Interacoustics A/S的Eclipse EP 25诱发电位仪。测试方法：前额发际处放置记录电极，鼻根部放置接地电极，左右耳放置参考电极，极间电阻小于5 kΩ，滤波带通100～3000 Hz，分析时间窗均为20 ms，信号叠加1024次，接近反应阈时可增加叠加次数至2000次，并至少重复一次测试，以判断波形的重复性。采用ER3A 插入式耳机，刺激信号极性为交替波, 给声速率为37.1次/秒。两种刺激声分别为click及时程为5个周期的Exact Blackman门控短纯音，TB-500 Hz短纯音上升/下降期为2个周期，平台期为1个周期[6,7]。为保证良好的测试状态，避免及减少脑电和肌电对测试结果的干扰。婴幼儿在测试前半小时按0.5 ml/kg口服10%的水合氯醛溶液，待深睡眠后进行检测，记录双耳不同刺激声下ABR的V波反应阈值。根据click-ABR阈值分为5组，A组：click-ABR阈值≤10 dB nHL；B组：click-ABR阈值为15 dB nHL；C组：click-ABR阈值为20 dB nHL；D组：click-ABR阈值为25 dB nHL；E组：click-ABR阈值为30 dB nHL。

本研究中大部分受试婴幼儿在一次镇静睡眠时间内完成了上述各项检测，平均完成时间约40分钟；少部分婴儿测试中苏醒，待家属安抚熟睡后继续完成测试，还有少部分婴儿因无法进入熟睡状态，遂于次日继续完成剩余检查。将纳入对象中测试结果为click-ABR≤30 dB nHL、DPOAE 6个测试频率点全部通过耳作为对照组，计算TB-500 Hz ABR阈值。

2.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示。DPOAE通过率的比较采用卡方检验，当总体有统计学差异，进一步采用Boferroni校正法进行组间多重比较。采用非参数秩和检验比较4～5个频率点通过组、未通过组与对照组TB-500 HzABR的反应阈是否存在差异，以P< 0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 不同click- ABR阈值组DPOAE结果比较

272耳中DPOAE全频通过50耳，4～5个频率点通过77耳，少于4个频率点通过145耳，未通过率53.30%。组间多重比较显示，A、B、C3组间无显著差异，D、E两组间无显著差异，A、B、C3组与D、E两组间存在显著差异。提示当click-ABR阈值≥25 dB nHL时，OAE通过率明显降低，见表1。

表1 不同click-ABR 阈值组的DPOAE 结果

3.2 对照组的测试结果

声导抗正常，click-ABR≤30 dB nHL，DPOAE 6个测试频率点全部通过，TB-500 Hz ABR阈值为36.30±5.13 dB nHL（50耳）。

3.3 不同click- ABR阈值及DPOAE结果组的TB-500 Hz ABR阈值与对照组比较

根据DPOAE是否通过将A、B、C、D、E5组进一步细分。将A组中4～5个频率点通过组定义为组1、未通过组定义为组2，将B组中4～5个频率点通过组定义为分为组3、未通过组定义为组4，以此类推，共10小组。比较各小组TB-500 Hz ABR的反应阈值与对照组是否存在差异。非参数秩和检验分析发现，组1和组3 TB-500 Hz ABR阈值与对照组无显著差异（P＞0.05），其余各组TB-500 Hz ABR阈值与对照组均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。组9因只包含一个样本，未进行检验分析。

表2 不同click-ABR 阈值及DPOAE 结果组的TB-500 Hz ABR 阈值（dB nHL）

4 讨论

随着新生儿听力筛查项目的普遍开展，越来越多未通过复筛的婴幼儿在3月龄内被转诊进行诊断性听力检查。在大多数国家，对于6月龄以下的新生儿，ABR仍被推荐为听力诊断的主要方式。对于6月龄以上的婴幼儿，推荐组合客观听力测试和主观行为测听进行全面的听力评估。声导抗、DPOAE、click-ABR是客观听力诊断最基础的3项检查，在临床诊断中发挥重要作用，建立正常的诊断标准对于婴幼儿听力损失的诊断及干预至关重要。临床上，鼓室图正常、click-ABR阈值在正常范围（≤30 dB nHL），但DPOAE不通过的婴幼儿不在少数，如何更好地评估这些婴幼儿的听力情况，避免听力损失的漏诊是当前的主要问题。

本研究观察了鼓室图正常、click-ABR阈值正常的婴幼儿DPOAE和低频ABR反应阈。根据click-ABR阈值分组，A、B、C、D、E 5组DPOAE的通过率分别为72.31%，65.08%，50.00%，16.67%，2.50%。笔者发现，≤30 dB nHL范围内随着click-ABR阈值的增大，DPOAE通过率降低。D、E两组的DPOAE通过率与A、B、C 3组存在显著差异，当click-ABR阈值达到25和30 dB nHL时，DPOAE通过率明显降低，仅为16.67%和2.50%。提示当click-ABR阈值增高时，存在听力损失的可能性增加，应该结合其他听力学测试综合分析，做出正确、全面的诊断。

click声缺乏频率特异性，主要用来评估2000～4000 Hz听力情况，无法良好地反映低频听力。国际共识（international consensus，ICON）[8]推荐临床上应常规进行频率特异性ABR（tone burst ABR，TB-ABR）检测，以很好地预估各频率的听阈。但在临床工作中，把TB-ABR作为婴幼儿听阈评估存在困难。首先，TB-ABR检查耗时，使被检查者疲劳可增加肌电干扰，婴幼儿睡眠时长有限，使检查准确率和成功率降低；其次，TB-ABR V波不易辨认，对听力测试人员要求较高；再次，国内开展TB-ABR的机构不多，陈艾婷等[9]对全国42家主要医疗机构的耳鼻喉科和听力康复机构进行听觉诱发电位临床应用情况在线调查，发现TB-ABR技术应用率偏低，参数设置、与主观听阈的修正值等方面缺乏统一标准[10]。

Gorga等[11]学者2006年推荐结合click和低频气导TB-ABR进行快速听阈评估，即click-ABR评估2000～4000 Hz高频，250～500 Hz TB-ABR评估低频。click结合低频TB-ABR检测，能快速预估婴幼儿从低频到高频的听力曲线构型，是很好的听力测试组合方法。

本研究采用TB-500 Hz评估低频听力。目前尚缺乏关于TB-500 Hz正常值的统一标准，本课题组前期对2～6月龄婴幼儿TB-ABR的正常值进行研究，其中TB-500 Hz的正常参考值为30.08±10.48 dB nHL[12]，但考虑到仪器设备、研究对象等不同，本实验将声导抗正常、DPOAE全频通过且clcik-ABR≤30 dB nHL的婴幼儿设为对照组，将每组的TB-500 Hz阈值与对照组进行比较，探究不同clcik-ABR阈值及DPOAE结果对TB-500 Hz的影响。本研究拟找到click ABR的正常临界点，探讨仅将30 dB nHL作为正常标准，是否能够反映低频区的情况。

本研究结果显示，组1和组3 TB-500 Hz ABR阈值与对照组无显著差异（P＞0.05），其余各组TB-500 Hz ABR阈值与对照组均存在显著差异（P＜0.05）。随着clcik-ABR阈值增高，虽然在正常范围内，一旦DPOAE通过率下降，TB-500 HzABR阈值增高，存在听力损失的可能性增大。建议对clcik-ABR≤15 dB nHL但DPOAE未通过的婴幼儿，无论DPOAE是否通过，clcik-ABR≥20 dB nHL的婴幼儿均应进行TB-500 HzABR测试，评估低频听力。对于DPOAE通过且clcik-ABR≤15 dB nHL的婴幼儿以及DPOAE全频通过且clcik-ABR阈值正常的婴幼儿，为提高临床工作效率，可暂时不进行TB-500 Hz ABR测试，但仍需指导家长关注其听力、言语发育情况[13]。

目前，国内外关于诊断性DPOAE测试频率、通过标准等尚未统一。黄丽辉等[14]检测696、1001、1501、2002、3003、4004、5005和6006 Hz 8个频率点，S/N>3 dB时为该频率点正常引出，8个频率点中5个以上正常引出时判定为 DPOAE 通过。有学者提出1500 Hz以下频率易受环境噪声、患儿打呼等影响，信噪比较低或难以引出，测试时间长于1500 Hz以上频率，低频率测试点无法通过并不表示一定存在低频听力损失，临床上低频段测试点应用意义不大[15]。有学者推荐将1000 Hz通过的 S/N标准设为3 dB，2000～4000 Hz通过的 S/N标准设为6 dB[13]。本研究选取1000、2000、3000、4000、6000及8000 Hz 共6个频率，当信噪比≥6 dB、各频率测试点的稳定性≥98%，6个测试频率点中有4个及以上频率点引出时视为DPOAE通过。

除听力损失外，中耳问题是导致DPOAE无法通过的重要原因[4，14]。声导抗是了解中耳功能的重要检测方法，常规226 Hz低频探测音声导抗评估婴幼儿中耳功能有较高的假阳性率，部分中耳炎患儿1000 Hz鼓室图异常，但226 Hz仍为正常。美国听力学会 2012 年发表的《婴幼儿听力评估指南》[16]中推荐对6个月以下婴儿用1000 Hz 探测音进行鼓室声导抗测试。黄丽辉[17]等则认为1岁以内婴幼儿均应采用1000 Hz 探测音声导抗测试中耳功能。本研究联合应用1000 Hz 和226 Hz声导抗评估中耳功能，要求两种声导抗均为正常者才可入组，尽可能排除中耳因素对DPOAE的影响[18]。本研究结果显示，272耳中DPOAE异常率达到53.30%，全频通过仅50耳，占18.38%。排除中耳影响后，DPOAE不通过点增加或者通过率下降提示存在听力损失。若将click-ABR阈值≤30 dB nHL作为听力正常的诊断标准，在声导抗、click-ABR均正常的婴幼儿中，有一半以上者DPOAE无法通过，参照现有的听力正常标准，这部分婴幼儿不能诊断为正常。黄丽辉等[19]发现click-ABR阈值正常的123耳中，DPOAE全频正常者占20% ，而全频异常高达59%。虽然该研究与本次研究DPOAE设定的通过标准不同，且该研究未排除声导抗异常者，可导致DPOAE异常率增高，但同样提示根据click-ABR测试结果判断患儿有无听力损失是不全面的，click-ABR阈值≤30 dB nHL 的婴幼儿仍有可能存在听力损失。

国外有学者[13]组织了一次多中心临床研究，对初筛OAE未通过，复筛AABR（automated ABR）通过的婴幼儿进行随访，在9月龄时采用视觉强化法评估主观听阈，发现患有感音神经性听力损失者占23%，其中约70%为轻度感音神经性听力损失。因此，将35 dB nHL作为听力筛查是否通过的标准易遗漏轻度听力损失者，35 dB nHL适用于筛查出中度及以上听力损失，建议可将35 dB nHL更改为20～25 dB nHL，虽然会导致听力筛查未通过率上升，转诊率提高，但利于听力损失的早期发现、诊断及干预。

WHO在2021年发布的《世界听力报告》中采用新的听力分级建议，轻度听力损失由500、1000、2000、4000 Hz 4个频率气导听阈的平均值25 dB HL降低到20 dB HL，认为轻度听力损失患者（20≤PTA＜35 dB HL）在噪声环境中可能听不清谈话声。轻度听力损失对婴幼儿言语发育的影响低于中、重度听力损失，往往易被忽视，但已有相关文献证实，轻度听力损失者在噪声环境下言语识别困难，学习成绩、社交、情感等方面也受到影响，建议制定相关诊断及干预策略，减少听力损失对各方面的影响[20～22]。由此可见，对于不能配合行为测试的婴幼儿的听力诊断标准或许也将更加严格，避免轻度听力损失对各方面的影响。

未对DPOAE未通过的频率进行分组研究是本次研究的局限所在。观察DPOAE未通过的频率与相应频率TB-ABR的关系将使评估更加精准。

5 结论

现行click-ABR正常范围听力标准下，仍然存在低频听力下降的可能，临床上可以采用声导抗、DPOAE、click-ABR结合TB-500 Hz ABR组合测试，较全面评估婴幼儿的听力情况。