眶上裂区临床应用解剖研究进展*

张腾飞 侯立军

（海军军医大学长征医院神经外科，上海 200003）

眶上裂是蝶骨大翼与小翼之间的缝隙，为连接眼眶与颅中窝的通道，其内有重要的神经、血管穿行，周围结构紧密、复杂，与视神经管、颈内动脉、海绵窦等关系密切。在眶上裂区的显微以及内镜手术中，要求术者熟练掌握眶上裂及其内神经、血管的解剖关系。近年来对于眶上裂区的解剖研究主要为显微解剖，集中在眶上裂的形态、眶上裂内穿行的结构以及眶上裂周围的毗邻关系。随着内镜技术的发展，眶上裂区的内镜解剖研究逐渐成为热点。现就眶上裂区的临床应用解剖研究进展作一综述。

1 眶上裂的解剖结构

1.1 眶上裂的骨性形态

眶上裂位于眶顶壁与眶外侧壁交界处，后宽前窄，由蝶骨体及蝶骨大、小翼围成。眶上裂外形类似于梨形，并非完全处于冠状位，其长轴从眶上裂基底部中点以45°向上延伸至眶尖部[1-2]。本院学者[3]发现眶上裂为外侧尖较内侧稍前，与矢状面夹角为44.86°±2.67°。眶上裂外侧壁最为锐利，上壁及内侧壁相对宽大。眶上裂外侧壁为颞极前壁和眼眶外侧壁的交汇转折，从前外上至后内下倾斜，内侧与上颌柱前缘延续，外侧中止于眶上裂外侧角；外侧壁中部向眶上裂内突出的部位为外直肌棘肌腱外侧部附着处，同时也是总腱环外侧附着处，将眶上裂外侧壁分为上半边及下半边两部分。眶上裂内侧壁上部为视柱下外壁构成，前界为视柱前缘构成，后界为视柱后壁下缘构成；眶上裂内侧壁下部为视柱前缘下端、视柱后壁下缘内侧端与上颌柱上壁前缘内侧端之间的三角形蝶窦外侧壁构成，该部蝶骨体向前下移行为眶下裂内侧壁前部，眶上裂内侧壁上接视柱，下接上颌柱[4]。眶上裂上壁由蝶骨小翼构成，内侧至视柱外下表面的上缘，外侧与眶上裂外缘交汇于眶上裂外侧角。Natori等[5]测量15例美国成人颅骨标本，测得眶上裂的外侧壁平均长度为17.6 mm（10.0～24.3 mm），内侧壁平均长度为7.0 mm（5.6～8.2 mm），上壁平均长度为15.9 mm（7.7～22.1 mm）。赵杰等[6]测得眶上裂的外侧壁平均长度为20.5 mm（12.3～28.7 mm），内侧壁平均长度为7.3 mm（6.2～8.4 mm），上壁平均长度为18.7 mm（11.8～26.7 mm）。Sharmal等[7]通过对214例正常成人颅骨形态统计学研究共发现9种眶上裂形态，其中第Ⅵ型最多见。Reymond等[1]将眶上裂分为A型和B型，A型较B型窄而长度占优，B型在面积上明显小于A型，B型更易发生骨折且自愈能力差。Govsa等[8]测得眶上裂内上缘至外上缘的距离右侧为（17.3±3.4）mm，左侧为（16.9±2.9）mm；从外上缘至下缘的距离右侧为（20.8±3.9）mm，左侧为（20.13±2.79）mm；从内上缘至下缘的距离右侧为（9.5±2.2）mm，左侧为（9.0±2.4）mm；左右侧数据差异没有统计学意义。Park等[9]通过CT检查统计得出右侧眶上裂平均宽度（3.78±0.92）mm；左侧眶上裂平均宽度（3.79±0.96）mm，与文献报道的解剖得出的结论基本一致。朱国臣等[10]通过对眶上裂周围结构进行测量显示Dacryon点距筛前孔、筛前孔距筛后孔、筛后孔距视神经管眶口及筛后孔距眶尖的距离分别为（20.13±2.79）mm、（13.38土2.66）mm、（7.40±2.03）mm、（13.41±2.35）mm。

1.2 眶上裂区的软组织结构（眶骨膜、硬脑膜、总腱环等结构）

眶上裂及其周围骨性结构面均被眶骨膜覆盖，穿过眶上裂的神经、血管包膜、眶周膜、眼外肌肌腱及韧带与之融合并延续，将鞍旁间隙与眶腔分离。在眶上裂上壁、蝶骨小翼上表面被眶骨膜覆盖，蝶骨小翼下表面由向前折叠的壁层硬膜覆盖，眶上裂顶壁骨膜由壁层硬膜覆盖，并向后延续与滑车神经、额神经、泪腺神经包膜及眼上静脉周围纤维结缔组织融合。在眶上裂内侧壁和下壁，覆盖视柱后壁的骨膜向前下移行后与展神经、动眼神经包膜相融合；覆盖蝶骨体表面的骨膜向前延续到上颌柱表面及视柱下方，并与眶平滑肌表面及眼上静脉的结缔组织包膜融合，继续向前作为眶底壁的眶周膜。在眶上裂外侧缘，眶顶壁和眶外侧壁的眶周膜与覆盖在中颅窝底颞极部的壁层硬膜相互融合延续，并在眶上裂外侧角附近形成眶上裂外侧韧带[6，11-12]。眶上裂外侧壁上界是蝶骨小翼后缘，后界为前床突根部与上颌神经前缘的连线，外下界是眶上裂外缘，其内空间由神经血管和韧带组织封闭。覆盖前床突表面和蝶骨小翼的脏层硬膜向下与眶上裂外侧壁延续，颅中窝底硬膜向上内与之延续，鞍旁间隙外侧壁向前与之延续。总腱环是由视神经鞘、眶尖部的眶骨膜、眶上裂及视神经管硬脑膜的纤维成分融合而成，该腱环围绕眶上裂的上内侧和视神经孔前端。4条眼直肌起源于总腱环，并在眶尖形成肌锥。一部分总腱环附着于蝶骨大翼在蝶骨体的起源处，斜向上内跨过眶上裂；另一部分总腱环附着于视柱下方的蝶骨体，其从外侧边的突起处水平向内跨过眶上裂。

1.3 眶上裂的空间分布及神经血管走行

眶上裂内的神经、血管走行位置基本固定，各个学者根据不同解剖标志设计了区域划分方法。Natori等[5]把眶上裂分为3部分：外侧部、中间部和下部。眶上裂外侧部为外直肌棘和视柱外下壁上缘平面外上方的空间。眶上裂中间部为外直肌棘与视柱外下壁之间的空间。眶上裂下部为外直肌棘与视柱外下壁下缘平面以下的空间。眶上裂外侧部由眶上裂最窄的部分组成，包括滑车神经、额神经、泪腺神经和眼上静脉从中穿过；眶上裂中间部与总腱环侧面对齐，包括动眼神经上支和下支、鼻睫神经、展神经和睫状神经节的感觉和交感神经根，它们从中间部及总腱环中穿过；眶上裂下部位于总腱环下方，其中被球后脂肪组织填充，并有眼下静脉从中穿过。Govsa等[8]认为尽管各个学者对于眶上裂的区域划分不同，但穿行于眶上裂的各个神经及血管的位置基本固定。动眼神经上支最靠近眶上裂的内缘，滑车神经最靠近上缘，展神经最靠近下缘。娄卫华等[13]认为经外侧部入眶的颅神经自内向外依次为滑车神经、泪腺神经和额神经。其中泪腺神经距眶上裂外侧端最近，且直径最小；额神经入眶后沿眶骨膜下前行，且直径最大。滑车神经紧靠总腱环外侧进入眶上裂，位于动眼神经外上方[14]。经中间部入眶的颅神经自下而上主要有展神经、动眼神经下支、鼻睫神经、动眼神经上支。动眼神经在进入眶上裂前2～3 mm处分为较粗的下支及较细的上支，其紧贴视柱外侧面前行，并穿过动眼神经孔[15]。眶上裂中心部位为动眼神经孔，其内侧以蝶骨体和视柱为界，外侧以总腱环及其附着的眶上裂外侧缘上的隆起为界，上方以总腱环和蝶骨小翼的相邻部分为界，下方以总腱环为界[16]。鼻睫神经自眼神经内下方发出，在视神经上方行向前内到眶内壁；展神经在海绵窦前部走行在动眼神经下方，渐转至鼻睫神经下方、动眼神经下支外侧穿过眶上裂，外行到外直肌内表面[17]。眼上静脉起自眶上内侧部分静脉系统的支流，向后行至上斜肌，在视神经上方穿行至眶外侧。然后，它沿着总腱环的侧缘向下运动，并通过纤维束固定在眶上裂外侧部。在眼上静脉汇入海绵窦前下段处，其壁由硬脑膜形成，较为脆弱，具有静脉窦结构。陶存山等[3]测量穿过眶上裂处眼上动脉直径为（1.48±0.25）mm，在眶上裂处距上壁、内侧壁和外侧壁距离分别为（0.73±0.35）mm，（8.22±1.85）mm和（6.52±1.71）mm。Shi等[18]报道部分人群存在脑膜中动脉发出的分支穿过眶上裂外侧部，并与眶内泪道动脉和直肌上动脉吻合（图1）。

图1 右侧眶上裂区神经、血管结构简要示意图

2 眶上裂区解剖的临床应用

2.1 显微临床应用

翼点入路、颞下入路、眶颧入路对眶上裂区的显微解剖研究已较为详尽[5，15，19]。翼点入路是目前应用最广泛的入路之一，同时眶上裂是该入路的重要解剖标志，无论是将眶上裂作为主要的手术目标，还是进行复杂的颅底或血管手术，硬膜外对于眶上裂区解剖研究都至关重要。Ammirati等[12]通过翼点入路对眶上裂区进行了详尽的解剖学研究，并将其分为5个步骤。①骨瓣去除阶段。在标准翼点骨瓣成形后磨除前床突，后磨除蝶骨嵴及视神经管上壁可以显露和移动眶上裂的神经血管结构。调整角度进入眶上裂最外侧，可发现颞极硬膜索带，即硬脑膜与眶骨膜连接处。②切除颞极硬膜索带。蝶骨大翼与蝶骨小翼之间的颞极硬膜索带位于眶上裂外侧，长度为2～3 mm，且包含1根桥静脉。在切断硬膜索带及桥静脉后从进一步分离硬膜，从硬膜外暴露海绵窦前部及动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经第一支。③分离硬脑膜。在切断硬膜索带后，仔细将硬膜从包含神经结构的软组织上分离，抬起海绵窦前部硬膜，即可暴露颅神经。此处颅神经表面覆盖薄层透明的结缔组织，并被一共同硬膜鞘包绕。该硬膜鞘向前与眶骨膜连续，可保护海绵窦内静脉血管。在圆孔处沿上颌神经表面切开硬膜夹层、在卵圆孔处沿下颌神经表面切开硬膜夹层，即可翻开海绵窦外侧壁硬膜，并识别大部分穿过眶上裂的颅神经。包括动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经的分支（额神经和泪腺神经）。④解剖分离和辨别总腱环外结构。总腱环外的结构为滑车神经、泪腺神经、额神经以及眼上静脉。眼上静脉提供从眼眶至海绵窦的主要静脉回流。泪腺神经为眶上裂内位于最外侧的神经，因此也是翼点入路遇到的第1条颅神经。额神经位于泪腺神经内侧，滑车神经位于额神经下内侧，眼上静脉位于泪腺神经下内侧。因此在翼点入路暴露眶上裂最内侧时，需保护好此处的神经结构。⑤打开总腱环。总腱环是位于眶尖部的一个纤维环，其位于眶上裂内侧上半部前方，靠近眶上裂内侧部与外侧部连接处，附着于眶上裂外侧缘。4条眼直肌起于总腱环，围绕穿过总腱环的神经、血管结构形成一个圆锥。总腱环内的结构为鼻睫神经、动眼神经和展神经、交感神经纤维、睫状神经根以及眼下静脉。在总腱环外侧沿着鼻睫神经内侧切开总腱环，识别鼻睫神经后，即可暴露其内侧的外展神经。动眼神经及其上、下支位于鼻睫神经和展神经深内侧，睫状神经节感觉根位于动眼神经内侧和展神经外侧之间，眼动脉位于动眼神经内下方。颞下入路、眶颧入路对眶上裂区的解剖也已较为详尽，但很少用于临床实践。颞下入路需要牵拉颞叶可能导致脑组织损伤。翼点入路和眶颧入路需要分离颞肌，可能导致颞肌萎缩及影响面部美观。

2.2 内镜临床应用解剖

眶上裂是连接颅中窝和眼眶的重要三维空间，它与鞍区外侧部、翼腭窝和中颅窝关系密切。眶上裂的形状一共有9种[1]，但其内侧壁受这种变异的影响较小，但是受蝶窦气化程度的影响较大。视柱和上颌柱分别构成眶上裂内侧壁的上缘和下缘。视柱将眶上裂与视神经管分开，上颌柱将眶上裂与圆孔分开。在完全气化的蝶窦腔中，可清晰显示视神经-颈内动脉隐窝，其上面为视柱，下面为眶上裂上壁。然而当蝶窦气化不完全时，这些解剖标志无法识别，此时神经导航则可以在内镜解剖中起到重要作用。从内镜角度，眶上裂内侧部起到主要的功能作用，大部分神经、血管结构穿过其中。当骨性结构被磨除后，则可以完整暴露覆盖翼腭窝、颞下窝、眼眶和鞍膈侧面的结缔组织。Tepedino等[20]将筛骨嵴及后鼻孔弓作为定位眶上裂的解剖标志，并在鼻内镜下测量得出筛骨嵴到左、右侧眶上裂的最短距离分别为18.0 mm，后鼻孔弓到左、右侧眶上裂的最短距离为22.0 mm。既往文献报道Müller肌没有太大的解剖学意义，因为其不存在重要的神经、血管结构，而是人体残存、退化的肌肉组织[21-22]。De Battista等[23]将Müller肌作为定位眶下裂、甚至整个颅底的解剖标志，然而并未进行临床应用。Müller肌是横跨整个眶下裂的桥状肌肉结构，将眼眶与颞窝、翼腭窝和颞下窝分开，它通过眶上裂内侧和下侧向后走行于上颌柱上方和总腱环之下，延伸至海绵窦前静脉汇合处。Müller肌被薄薄的筋膜鞘覆盖，该鞘与眶周筋膜紧密结合，覆盖眶下裂的边缘，并通过脂肪组织将下直肌和下斜肌分开。Müller肌下表面形成翼腭窝顶部，并与上颌神经及其分支相接触。横向上Müller肌将颞下窝、颞窝与眼眶分开。Müller肌后方与海绵窦前静脉相连接。颧神经与Müller肌相伴行，并沿着海绵窦前静脉联合处穿过眶上裂下侧。颧神经进入Müller肌，并将其分为上、下两束。王向等[24]将Müller肌作为定位眶上裂的解剖标志，在10例尸头上进行了经上颌窦-Müller肌对眶上裂的内镜解剖研究，首创了内镜下经上颌窦-Müller肌入路眶上裂减压术，并取得了良好的临床效果。Tepedino等[20]认为内镜下经上颌窦-Müller肌入路主要用于眼眶下象限，特别是眼眶下外侧象限病变，但该入路很难进入同侧眼眶的后内侧尖部。当手术区域定位在翼腭窝时，该入路也同样较为适用[22，25]。Aminsn等[26]在对颅底手术中蝶骨解剖标志的内镜解剖研究中，将圆孔作为定位眶上裂的骨性解剖标志，圆孔到眶上裂的平均距离为10.1 mm（8～12 mm）。

3 展望

既往眶上裂区已进行了详细的显微解剖学研究，并构成了传统眶上裂区显微手术入路的基础。眶上裂区手术难度大、风险高，手术时如损伤眶上裂区的神经、血管，将导致严重的并发症。眶上裂区内镜手术入路有其独特的优越性，对于特定的病变具有缩短恢复时间、改善美容效果及更早进行辅助治疗的优点。然而眶上裂区内镜手术入路的选择、解剖标志的选定及测量仍需进一步的解剖研究去明确。