三明市“三医联动”改革推进效果及经验借鉴

顾诗宇 王凡 王润奇 姚洁 刘春平

（海南医学院，海南 海口 571199）

《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（ 国办发〔2014〕24 号） 提出要求要以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药联动，完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行机制[1]。2019年7月，国家领导提出三明医改的经验要继续推广至全国，通过“三医联动”实现多方共赢[1]。

一、三明医改背景

三明市因人口少、经济体量小、退休人员占比较高，导致“未富先老”，2011年三明市职工医保统筹基金亏损额占比本地财政的15%，其根因是医疗、医药体制存在问题。2021年2月，国务院医改领导小组将福建省三明市作为首个获批全国深化医药卫生体制改革经验推广基地，三明医改已进入以人民健康为中心，组建县域紧密型医共体阶段[2]。

二、三明市深化医改的主要举措

（一）改革政府管理

首先是明确领导责任，成立医疗保障管理局和医疗保障基金管理中心负责医保基金的监督管理、药品（耗材）采购配送及结算、医疗服务的价格管理等；其次是明确政府办医保障责任，包括公立医院的基建、仪器购买和公卫服务等；再次是强调管理责任，将医改工作纳入政府绩效，优化医疗资源合理配置；最后是监督责任，强化医院财务管理，加强对结余结转资金的提取分配[3]。

（二）改革医院管理制度

三明市医改领导小组每年制定调整《三明市公立医院院长年薪制考核办法》，从医院、管理、发展等角度进行考核，于次年公立医疗机构运行情况报表发布后，组织卫健、人社、医保等多部门依据《考核办法》进行考核[3]。2013年起三明市实行院长聘任制，由同级财政进行承担，让医院与院长的关联回归正常；医生方面，实行医生目标年薪制，并实行动态调整[4]。

（三）监控重点药品

此次改革将福建省药品目录中辅助性用药、高回扣药品以及营养性用药等多达一百多种药品划进重点监控目录。在三明市域内，所有公立医院均按照药品（含中药饮片、耗材）零差率进行正规售卖，导致医院产生降低的差价收入，可借由适当改变服务价格、加强医院内部管理等措施进行弥补[4]。

（四）整合医保资源

实行“三保合一”，采取基金市级统筹，并合并居民医保和新农合，改为城乡居民医保，实现参保范围、待遇水平、缴费标准等方面的“六统一”；完成职工和城乡居民医保服务标准、诊疗目录、用药目录的“三统一”。另外，实行“招采统一”医疗费用总额控制，将药品集中采购划分到医保管理中心，使得医院方面与药品耗材供应商的利益往来成为过去式，医药总收入年增长率≤9%；并实行DRG收付费改革及周转金制度[5]。

（五）实行严格的诚信管理

三明医改在诚信方面还做了较多创新，其中一项就是建立了企业黑名单制度，名单内的企业将不具有药品耗材的供货资格[4]。同时，建立医保医师代码制度，只针对具有代码且在管理范围内的职业医师，医保基金给予报销在提供服务规程中产生的医疗费用，其余不予支付；医务人员若有接受回扣、过度治疗等不正确医疗行为，取消其代码资格，并对其所在机构进行审查，并不予结算涉及违规产生的费用[6]。

三、三明医改的成效分析

（一）群众看病负担减轻

三明市22家县级以上公立医院城镇职工医保住院次均费用2011年为6553元，至2020年升到6555元，其中个人次均自付费用由1818元降至1664元（表1）。其中，城乡居民次均住院费用上升幅度较低，个人次均自付费用则由2011年的2194元降至2020年的1712元（表2）。

表1 三明市22家县以上公立医院城镇职工医保住院次均费用 单位：元

表2 三明市22家县以上公立医院城乡居民医保住院次均费用 单位：元

（二）医院收入结构趋于合理化

医院收入增速近年来显著放缓、收入的结构愈发公平、医疗服务收入比重提升较高，医药总收入中医疗服务收入、药品耗材相关费用、检查以及化验收入的比例为5：3：2。2020年，实现医药总收入年均增长7.38%，医疗业务收入占比由2011年的18.37%提高至41.46%，药品耗材费占比由60.09%降至32.51%。

（三）医保基金扭亏为盈，职工收入增幅明显

职工赡养比虽逐年加重，但医保基金由亏转盈；职工薪酬激励制度改革，使职工收入和积极性均得到了提升；在岗职工平均收入由2011年的4.22万元提升至2020年的13.37万元。

四、总结

三明医改从“医药、医保、医疗”三个层面同时进行，带动了全国医改，展现了政府改革的决心。其实践价值在于完善了药品耗材的价格虚高产生的漏洞，通过提高了医疗服务的价格，使医务人员增加了阳光薪酬，以此建立以人民健康为中心的“三保合一”医疗保障体制[7]。三明医改符合医改方向，制度建设新颖且深入，取得了突出的实践效果，对于推进我国医疗体制改革具有示范引领作用。