依托泊苷联合小剂量地西他滨联合CAG方案治疗复发/难治急性髓系白血病的疗效与安全性

李赟 袁国林 程辉 张友山 苏梅芳 杨壮志 陈世明 李登举 张义成

急性髓系白血病(AML)是一种常见恶性血液病，尽管目前对初诊患者诱导化疗完全缓解(CR)率可达60%～80%，但对复发、难治、老年或继发AML等高危患者的疗效仍欠佳[1]。1995年Yomada等[2]首次提出阿糖胞苷、阿克拉霉素和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的联合化疗方案(CAG方案)，该方案被广泛应用于中国和日本等亚洲国家的AML或骨髓增生异常综合征(MDS)患者。一项Meta分析结果表明，对于复发/难治AML患者，CAG方案的CR率达60.1%[3]。此外，基于表观遗传学在髓系恶性血液病中的作用，地西他滨作为一种去甲基化药物，逐渐被应用于AML治疗[4]。而一些研究表明地西他滨或依托泊苷和CAG方案联合应用具有协同抗肿瘤效果，来自国内外部分临床试验结果也证实两种方案联合应用可提高AML患者的CR率[5-6]。虽然目前针对复发/难治AML患者仍无标准的化疗方案，但尽可能诱导疾病缓解、为异基因造血干细胞移植争取机会仍十分关键。基于以上研究现状和临床证据，我们设计了一项多中心回顾性研究，分析了在地西他滨联合CAG方案的基础上加用依托泊苷后的疗效和安全性，以期能寻找一种新的替代化疗方案。

对象与方法

1.对象：2015年12月～2018年12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院、襄阳市中心医院、武汉市第一医院、荆州市第一人民医院、黄冈市中心医院、湖北医药学院附属随州医院、黄石市中心医院血液科住院治疗的复发/难治AML患者69例。急性AML的诊断标准依据《世界卫生组织AML诊断和分类标准2008》[7]。复发/难治AML的诊断标准参照《NCCN指南2011》[8]。纳入标准：(1)年龄17～80岁；(2)欧洲肿瘤联盟(ECOG)功能状态评分<2分，血清胆红素<34.2 μmol/L，血肌酐<222 μmol/L，AST及ALT≤两倍正常上限且心功能正常[左心室射血分数>50%]。排除标准：(1)既往或同时有其他恶性肿瘤；(2)因各种原因未完成治疗或无法遵从治疗方案；(3)妊娠或哺乳期。所有患者根据治疗方案分为D-CAG组(地西他滨联合CAG方案化疗，44例)和ED-CAG组(依托泊苷、地西他滨联合CAG方案化疗，25例)。所有患者及家属均同意并签署知情同意书。

2.方法

(1)临床资料收集：收集患者临床资料，包括性别、年龄、FAB分型、既往化疗次数、基因突变情况、血常规结果及结局。FAB分型参考1976年法英美合作组提出的形态学分型方法，将AML分为M0～M7共8类[9]。

(2)治疗方法：D-CAG组接受地西他滨15 mg/m2(静脉滴注，d1～d5)、阿克拉霉素14 mg/m2(静脉滴注，d4～d7)、阿糖胞苷10 mg/m2(每12 h 1次皮下注射，d4～d13)治疗，且从d3开始皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF) 200 μg/m2直到WBC计数>10×109/L。如果在开始治疗之前患者WBC计数<10×109/L，则从第一天开始应用rhG-CSF。ED-CAG组的患者在D-CAG组患者治疗方法的基础上再接受依托泊苷30 mg/m2(静脉滴注，d4～d7)。

(3)疗效评估：评估标准包括CR率、部分缓解(PR)率、未缓解(NR)、客观缓解(OR)率、总生存(OS)期、无进展生存(PFS)期。CR定义为骨髓原始细胞<5%、中性粒细胞计数>10×109/L、PLT计数>10×109/L、无髓外白血病浸润、分子学及细胞遗传学标志消失。PR定义为骨髓原始细胞下降50%以上，达到5%～25%。NR定义为没有达到CR或PR的标准。OR率定义为PR及CR患者占所有患者的比例。OS期为从患者接受治疗开始到因各种原因死亡为止的持续时间。PFS期为患者达到PR或CR开始到疾病复发或进展所持续的时间。所有患者的中位随访时间为300天(21～970天)。

(4)安全性评估：回顾性分析患者在接受治疗后所出现的各种不良反应，包括外周血细胞计数、肝肾功能、心功能及感染情况。同时，我们分析了患者在接受化疗后血常规恢复至正常所需时间。以上各项不良反应的标准参考《WHO化疗药物毒性评价标准》[10]。

结 果

1.两组患者临床资料比较：69例难治/复发AML患者中，ED-CAG组25例(36.2%)，D-CAG组44例(63.8%)。18例(26.1%)年龄>60岁，男性39例(56.5%)，女性30例(43.5%)，所有患者既往接受化疗次数为2.5(1.0,5.0)次。两组患者临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较[例,(%)]

2.两组患者疗效比较：截止到随访结束，共33例(47.8%)死亡。两组OR率、CR率、PR率、死亡患者比例、中位OS期、1年OS率、中位PFS期、1年PFS率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、图1。

表2 两组患者疗效比较(%)

图1 两组患者生存情况曲线(A：OS；B：PFS)

3.两组不同年龄段CR、OR患者比例及OS期、PFS期比较：根据患者的年龄将两组患者分别分为<60岁及≥60岁2个年龄段，结果发现两组不同年龄段CR、OR患者比例及OS期、PFS期组内与组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3、图2。

图2 两组患者不同年龄段PFS曲线

表3 两组不同年龄段CR、OR患者比例及OS期、PFS期比较[例,(%)]

4.两组不同既往化疗次数患者的PFS期比较：根据既往化疗次数将患者再分为<5个疗程组和≥5个疗程组。在同一治疗方案下，既往接受化疗次数不同的患者PFS期比较差异无统计学意义(P>0.05)；在不同治疗方案下，既往接受化疗次数相近的患者PFS期比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图3。

图3 两组不同既往化疗次数患者的PSF曲线

5.两组患者不良反应情况比较：由于9例患者资料缺失，我们回顾性分析了其余60例患者在接受治疗后所出现的各种不良反应，两组患者出现的不良反应基本相同，最常见为Ⅲ～Ⅳ度血液学不良反应、发热及感染，而肝脏、肾脏、心脏及神经系统的不良反应比较少见。两组患者感染发生的情况相似(P>0.05)，最常见的感染部位为肺部感染和血液感染。ED-CAG组患者化疗后血常规恢复时间较D-CAG组患者更长(P=0.034)。ED-CAG组年龄≥60岁患者血常规恢复至正常所需时间较D-CAG组年龄≥60岁患者更长[22(11，41)天比8(6,15)天，P=0.024]。见表4。

表4 两组患者不良反应情况比较[例,(%)]

讨 论

复发/难治AML患者病情较复杂，对诱导化疗不敏感或无法耐受强化疗，预后较差[11]。过去几年研究者们发现在白血病发病过程中出现较高水平的表观遗传学修饰，地西他滨可诱导细胞分化并促进白血病细胞凋亡，从而被应用于AML及MDS治疗中。然而地西他滨单药治疗疗效十分有限，其OR率仅为26%[12]。体外研究表明，G-CSF可促进细胞周期从G0/G1期转向S期，因此可提高白血病细胞对地西他滨的敏感性[13]。与此同时，基于体外实验证据显示，联合应用地西他滨及阿糖胞苷具有协同促进肿瘤细胞凋亡的作用[14]。因此，一些临床团队尝试将地西他滨联合CAG方案应用于初诊的老年AML患者，其ORR及CR率分别达到了82.4%和64.7%，疗效优于CAG方案[5]。依托泊苷可与G-CSF联合应用以提高其抗肿瘤效应，因G-CSF可提高白血病细胞拓扑异构酶的表达，从而令其对依托泊苷更为敏感。相关研究显示，依托泊苷与CAG方案联合治疗复发/难治AML的CR率比CAG方案更高、安全性更好。此外，接受E-CAG联合化疗后进行异基因造血干细胞移植患者5年生存率比单纯接受CAG方案并序贯移植患者更长[6]。基于以上结果，我们设想在CAG方案的基础上联合应用地西他滨及依托泊苷可能进一步提高疗效，因此设计了本项研究以明确多药联合的确切疗效及潜在风险。

在本研究中尽管两组患者疗效和生存情况比较差异均无统计学意义，但总体而言，两组患者缓解率均达到60%以上，这或许将为后续移植争取更多机会。与此同时，本研究与Zheng等[15]的研究结果相比可显示出更好的疗效，提示对于复发/难治AML患者，ED-CAG方案与D-CAG方案相比或许具有一定的优越性。

本研究中最常见的不良反应为骨髓抑制及感染。在经过刺激造血、血制品输注和应用抗生素后，大部分患者可恢复正常。然而ED-CAG组患者血常规恢复至正常所需时间较D-CAG组更长，这可能与依托泊苷对细胞增殖的抑制作用更强有关。尤其是对年龄>60岁的老年患者而言，ED-CAG方案具有更强的血液学不良反应，过长的粒细胞缺乏期将大大增加感染及其他并发症的风险，同时多药联合也增加了脏器负担。因此对于老年复发/难治AML患者而言，ED-CAG方案是否具有显著优势仍然需进一步研究探讨。

本项研究也存在一定局限性，由于患者来自不同的临床中心，其在医疗设备、护理水平及多学科协作方面的能力各不相同，或许对本结果产生一定影响。此外，作为一项回顾性研究，回忆偏倚是不可忽视的一项缺陷，这也是此类研究无法避免的。同时，本研究样本量相对较小，还需大样本的前瞻性研究进一步验证。

综上，D-CAG方案及在其基础上联合应用依托泊苷对于复发/难治AML患者具有一定的疗效和安全性，部分经历多线化疗仍无法缓解的患者均可考虑将其作为在异基因造血干细胞移植前的桥接化疗方案。但结合经济学效应和安全性考虑，在CAG方案基础上将依托泊苷和地西他滨合用与单药联合CAG方案相比是否具有显著优越性还需进一步研究进行佐证。