肌袖性房性心律失常的Lorenz心电散点图特征研究

耿一鸣，董安琴，牛向东，景永明，张叶杭，毛玉红，聂连涛，马汉章，赵阳*

本文价值：

国内外关于肌袖性房性心律失常患者的动态心电图研究鲜见报道，对Lorenz心电散点图的研究更少。本研究通过对肌袖性房性心律失常患者的动态心电图Lorenz散点图特征的总结发现，可以快速准确诊断肌袖性房性心律失常，提高动态心电图的诊断速度和准确性，缩短动态心电图分析和诊断过程，为临床相关疾病诊断和治疗提供依据，提高患者生活质量。

肌袖性房性心律失常（AAR）是指由缠绕于肺静脉或腔静脉壁上的心肌组织（肌袖）发放的单个或连续、有序或无序的快速电冲动触发或驱动心房肌所致的AAR，是一种特殊类型心律失常［1］，临床上并不少见。AAR Lorenz心电散点图特征既往报道较多，但是，肌袖性AAR Lorenz心电散点图特征未见报道。本文对31例肌袖性AAR患者的Lorenz心电散点图进行回顾性分析，并与30例频发非肌袖性AAR患者Lorenz心电散点图进行对照，总结其特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2016年8月至2020年8月郑州大学第五附属医院门诊及住院患者DCG中符合肌袖性AAR特点的31例患者Lorenz心电散点图进行回顾性分析，其中男18例，女13例；年龄38～86岁，平均年龄（55.0±5.9）岁。另选择30例DCG符合频发非肌袖性AAR特点的患者Lorenz心电散点图为对照组，其中男14例，女16例；年龄31～88岁，平均年龄（61.0±6.1）岁。本研究经过郑州大学第五附属医院医学伦理委员会审批（编号：KY2020026），患者均知情同意。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：满足肌袖性AAR及频发非肌袖性AAR的诊断标准。肌袖性AAR诊断标准为DCG可见在窦性心律基础上反复出现短阵房性心动过速、阵发性心房扑动、阵发性心房颤动，以上心律失常可相互转换或并存，依据此特点且剔除合并室性及交界性心律失常、房室阻滞、佩戴起搏器的患者均纳入研究。频发非肌袖性AAR诊断标准为DCG可见两种及两种以上AAR，包括阵发性心房扑动/心房颤动，频发房性期前收缩伴未下传，房性心动过速、房性期前收缩和/或未下传的患者，选取典型病例纳入研究。

排除标准：Lorenz心电散点图干扰较大；有效记录时间不足22 h；AAR合并其他类型心律失常。

1.3 方法 两组患者的DCG均采用美国DMS动态心电图分析系统记录，人机对话排除伪差，分析监测结果，观察对比其Lorenz心电散点图特征。

1.4 统计学方法 所有收集到的数据经Excel表格整理，采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌袖性与非肌袖性AAR的DCG及Lorenz心电散点图特点 二者的DCG及Lorenz心电散点图均有明显差异，且非肌袖性AAR患者诱发心房扑动/心房颤动的房性期前收缩联律间期大于肌袖性AAR患者，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 31例肌袖性AAR Lorenz心电散点图总体特征 窦性心律+频发短联律间期房性期前收缩（部分房性期前收缩未下传心室）+反复发作性短阵房性心动过速（不规则下传）+反复发作性短阵心房扑动/心房颤动构成的Lorenz心电散点图组合，且其组合镶嵌在弥散性分布的散点背景当中，分时段Lorenz心电散点图绝大部分有弥散性分布的散点背景，见图1～2。

图1 肌袖性AAR的典型Lorenz心电散点图Figure 1 Typical ECG Lorenz scatter plot of muscle sleeve AAR

图2 图1中病例A典型动态心电图片段Figure 2 Typical holter fragment of case A in Figure 1

2.3 30例非肌袖性AAR Lorenz心电散点图总体特征窦性心律可与频发房性期前收缩（或部分未下传心室）、短阵房性心动过速、阵发性心房扑动/心房颤动中的两项或多项进行Lorenz心电散点图组合，散点分布集中，无镶嵌在弥散性分布的散点背景当中，分时段Lorenz心电散点图绝大部分无弥散性分布的散点背景，见图3。

图3 非肌袖性AAR的典型Lorenz心电散点图Figure 3 Typical ECG Lorenz scatter plot of non-muscle sleeve AAR

3 讨论

肌袖组织通过驱动和触发机制主动激动心房引发快速性AAR，如果肌袖电活动终止后，心房肌的快速电活动依然存在称之为“触发”；如果肌袖性AAR的发生和维持依赖肌袖电活动，则称之为“驱动”；不同频率的房性心动过速、不同频率的心房扑动和不同频率的心房颤动等可能与肌袖电活动的驱动有关［1］。肌袖性AAR的独特机制决定其Lorenz心电散点图特点：频发性短联律间期的房性期前收缩，多呈“P-on-T”现象，多见房性期前收缩未下传、易诱发短阵房性心动过速、阵发性心房扑动/颤动［2-3］。由于肌袖性房性期前收缩、肌袖性房性心动过速、肌袖性心房扑动/颤动［1］反复交替，心搏属性多变，分析非常繁琐，修改特别困难，分析一份Lorenz心电散点图常需要数小时。

Lorenz心电散点图是以相邻的RR间期为横、纵坐标，在平面直角坐标系中所描绘的Lorenz心电散点图的RR间期散点集，分为全时程Lorenz心电散点图及分时段Lorenz心电散点图（包括30 min、1 h、2 h、6 h）［4］。其浓缩了长时程Lorenz心电散点图的节律信息，是表达心律失常的简洁语言，也是快速分析Lorenz心电散点图高效工具［5］。Lorenz心电散点图表达了心律失常的整体观，不同机制的心律失常，均有特征性Lorenz心电散点图表现。逆向技术可以实现整体与局部的互动，可以总结出不同类型的心律失常Lorenz心电散点图特征，为快速分析Lorenz心电散点图奠定基础。频发房性期前收缩及房性期前收缩未下传、短阵房性心动过速、阵发性心房扑动/心房颤动各有其特征性的Lorenz心电散点图［5-6］表现，而肌袖性AAR则是上述心律失常叠加图，多种复杂心律失常Lorenz心电散点图合并出现在同一Lorenz心电散点图中，图像异常复杂，但仔细分析，仍可把握其规律。

非肌袖性AAR中最常见的是频发房性期前收缩，其Lorenz心电散点图特征为［4］：期前收缩点集（NSN，N代表正常心搏，S代表房性期前收缩）分布于短长周期区，期前收缩前点集（NNS）与期前收缩后点集（SNN）分布于长短周期区，前者位于窦律点集（NNN）正下方，后者分布于NNN点集右下方（贴近窦性点集，主轴斜率大于0.5）（图 3A）；如果合并未下传房性期前收缩，则NNN点集远端可见对称于等速线的阻滞前（NN.N，点表示房性期前收缩未下形成的长周期）、后点集（N.NN）（图 3B）；如果合并心房颤动，则窦性心律的棒球拍散点集与心房颤动的扇形Lorenz心电散点图［7］并存（图 3C）；如果频发房性期前收缩联律间期不固定，则期前收缩点集和期前收缩前、后点集均向等速线延伸成特征性的倒“Y”字型结构，多提示房性并行心律（图2D）。表1可见，由于非肌袖性AAR的联律间期相对较长，没有反复无休止发作的现象，故心电图的长周期较少，R-R间期为数种，散点分布比较集中，因而无弥散性分布的散点背景（图3A～D），分时段Lorenz心电散点图绝大部分无弥散性分布的散点。而肌袖性AAR由于其房性期前收缩多为短联律间期或超短联律间期，部分常不能正常下传心室，还容易诱发短阵房性心动过速、心房扑动/心房颤动，并且反复无休止发作（图2A～G），因此心电图形成长短不等的周期较多，不同的R-R间期有数十种，由于有代偿间期、隐匿性传导等原因，心电图上还会出现>1.5 s的长周期，所以分时段Lorenz心电散点图绝大部分有弥散性分布散点背景。由于肌袖性AAR是频发房性期前收缩合并房性期前收缩未下传、短阵房性心动过速、短阵心房扑动/心房颤动的组合图，其Lorenz心电散点图兼有非肌袖性AAR的特征，但是房性期前收缩的多少、房性期前收缩未下传的多少，房性心动过速、心房颤动、心房扑动阵次的多少及持续时间的长短，使Lorenz心电散点图也有差异，阵次少或持续时间短时散点稀疏，阵次多或持续时间长时散点密集，如图1B由于频发的心房扑动/心房颤动仅持续数秒，Lorenz心电散点图上看不到心房扑动/心房颤动的典型特征，但典型病例中（图 1A～D）均明显可见窦性心律+频发短联律间期房性期前收缩（部分房性期前收缩未下传心室）+反复发作性短阵房性心动过速（不规则下传）+反复发作性短阵心房扑动/心房颤动构成的Lorenz心电散点图镶嵌在长短不等的周期形成的弥散性分布的散点背景当中；逆向技术［8］显示此弥散性分布散点是由不同长度的长-长、长-短、短-短周期组合而成，主要有单发房性期前收缩未下传、成对房性期前收缩未下传、短阵房性心动过速不规则下传、短阵心房扑动/心房颤动中的长周期，短阵房性心动过速、短阵心房扑动/心房颤动终止后的长周期，诸多的长-长、长-短、短-短周期的排列组合形成窦性心律+频发房性期前收缩+短阵房性心动过速+阵发性心房扑动/心房颤动的散点镶嵌在长短不等的周期形成的弥散性分布的散点背景当中；弥散性散点容易与房性并行心律（图 3D）相混淆，但真正的房性并行心律［9］除了短联律间期房性期前收缩，还可见长联律间期房性期前收缩，并且房性期前收缩之间有倍数关系，少见合并心房扑动/心房颤动，可资鉴别。

总之，肌袖性AAR的Lorenz心电散点图相对复杂，由于心电图有频发短联律间期的房性期前收缩及房性期前收缩未下传、房性期前收缩连发未下传、短阵房性心动过速不规则下传心室、短阵心房扑动/心房颤动，所以Lorenz心电散点图是多种房性心律失常的Lorenz心电散点图的组合图，但并非简单的拼图，其Lorenz心电散点图特征是窦性心律+频发房性期前收缩+短阵房性心动过速+阵发性心房扑动/心房颤动形成的Lorenz心电散点图镶嵌在弥散性分布的散点背景当中，以此特征可以和非肌袖性AAR相鉴别。分析DCG时遇见类似Lorenz心电散点图，高度提示肌袖性AAR，结合逆向技术及临床资料，可以快速确诊。

作者贡献：耿一鸣进行文章的构思与设计，撰写论文；董安琴进行研究的实施与可行性分析；耿一鸣、毛玉红、马汉章进行数据收集；张叶杭、聂连涛进行数据整理；聂连涛进行统计学处理；景永明进行结果的分析与解释；牛向东负责文章的质量控制及审校；赵阳进行论文的修订，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。