非小细胞肺癌患者围术期运动最佳证据总结

王婷婷，章新琼，王爱梅，韩世钰，张洪辉

本文创新点：

大量研究表明，围术期运动有益于非小细胞肺癌患者的康复，但现有的非小细胞肺癌患者围术期运动时间、频率和强度各异，围术期运动的相关文献质量良莠不齐，因此亟需在众多的证据中对这一问题进行总结，从而指导临床决策。本研究共总结出运动的必要性、运动人群、运动前评估、术前运动方案、术后运动方案、注意事项、效果评价7个方面的证据，为构建非小细胞肺癌患者围术期的运动干预方案提供循证依据。

肺癌的发生率和死亡率在我国乃至全球范围内均居首位，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的组织学类型［1］。手术是早期NSCLC治疗的主要手段，但手术在切除病灶的同时会造成患者胸壁肌肉损伤、心肺功能和运动能力下降，进而导致肺部感染、呼吸衰竭和心律失常等并发症［2］。近年来，运动作为非侵入性干预手段能够有效减少术后并发症、改善心肺功能、减少住院时间［3］。但目前关于NSCLC患者围术期运动的研究多集中于对运动效果的探讨，缺乏对具体运动方案的研究，如运动的方式、时间、频率等。国外针对NSCLC患者围术期运动的最佳证据总结较少，国外指南和专家共识中涉及围术期运动的内容也很少，国内学者殷静静等［4］在2020年发表了一篇《肺癌患者术前呼吸训练管理的最佳证据总结》，但并未形成系统的运动指导方案。因此，本研究基于循证方法对NSCLC患者围术期运动的最佳证据进行总结，旨在为临床医护人员制定运动方案提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 根据“6S”证据模型［5］从上往下依次进行检索，检索数据库包括Up To Date、BMJ Best Practice、乔安娜布里格斯研究中心（JBI）、循证卫生保健中心数据库、中国临床指南文库（CGC）、美国国立临床诊疗指南数据库（NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、加拿大安大略护理学会（RNAO）、苏格兰学院间指南网络（SIGN）、新西兰指南研究组（NZGG）、澳大利亚临床实践指 南（Australian Clinical Practice Guidelines）、 美国运动医学会（ACSM）、美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国国家癌症协会（ACS）、美国临床肿瘤协会（ASCO）、国际肺癌研究协会（IASLC）、中 国 抗 癌 协 会、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Ovid、EBSCO、EMBase、 中 国 知网、万方数据知识服务平台、维普网和中国生物医学文献数据库（CBM）。以“肺癌/肺肿瘤/非小细胞肺癌/NSCLC”“运动/训练/锻炼/身体活动/肺康复/呼吸功能训练”“术前/术后/围术期/肺切除”为中文检索词，以“lung neoplasm*/lung carcinoma/lung tumor/lung cancer*/pulmonary carcinoma/pulmonary neoplasm*/pulmonary cancer*/non-small-cell lung cancer/NSCLC”“exercis*/aerobic*/resistance*/strength*/pulmonary rehabilit*/respiratory muscle*/physical activit*”“pulmonary surgical procedures/thoracic surgical procedures/pulmonary resection/lung resection/pneumonectomy/periop*/preop*/presurg*/postop*/postsurg*”为英文检索词。采用主题词和自由词结合的方式进行检索，并使用截词符和同义词扩展检索以提高查全率。检索时间从建库至2020年7月。

1.2 文献的纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）文献类型为证据总结、指南、专家共识、系统评价、没有被上述循证资源纳入的最新随机对照试验（RCT）等，且系统评价和指南等循证资源为最新版本；（2）文献的内容包含NSCLC患者围术期运动训练情况；（3）公开发表的中英文文献。排除标准：（1）指南的翻译、解读；（2）系统评价计划书、传统综述、重复发表的文献、会议摘要以及无法获取全文的文献；（3）质量评价未通过的文献。

1.3 一般特征 搜集纳入文献的一般特征，包括第一作者、文献来源、文献性质、文献主题和发表时间。

1.4 文献质量评价标准 指南采用2017年AGREE国际协作组织修订的《临床指南研究与评价系统》（AGREEⅡ）进行质量评价［6］，该工具由6个领域（23个条目）和2个总体评价条目组成，采用7级评分法，计分方式为6个领域单独评分，领域得分=（获得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）。系统评价由2名研究者独立采用OQAQ量表进行评价，评分越高，系统评价质量越高［7］。RCT和专家共识采用澳大利亚JBI循证中心对应的评价标准（2016版）进行评价［8］。证据总结溯源至纳入的原始研究，按照文献类型进行相应评价。

1.5 文献质量评价过程 指南由4位接受过循证医学系统培训的研究者独立筛选、评价，其他循证资源由2名研究者根据评价标准独立筛选、评价并进行交叉核对，遇分歧由第3名研究者进行协商裁决。当引用证据结论有冲突时，优先选取循证证据，其次高质量证据，最后纳入最新发表的权威论文。

1.6 证据分级和推荐级别 采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014）对证据进行分级，根据纳入证据的类别分为1～5五个等级，根据FAME结构确定证据的推荐强度［9］。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况 本研究共纳入22篇文献，包括证据总结1篇［4］、指南3篇［10-12］、专家共识1篇［13］、系统评价14篇［14-27］、RCT 3篇［28-30］。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献一般特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 证据总结的质量评价结果 本研究纳入1篇证据总结［4］，该证据总结中纳入临床决策、指南和RCT各1篇，系统评价2篇，专家共识3篇。对其进行质量评价，整体质量较高，总体评价准许纳入。

2.2.2 指南的质量评价结果 本研究纳入的3篇指南［10-12］总体质量较高，具体见表2。4位指南评价者对3篇指南评价的组内相关系数分别为0.805、0.798、0.781，评价结果一致性较高。

表2 纳入指南的质量评价结果Table 2 Quality evaluation of included guidelines

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入1篇专家共识［13］，除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”评价为“否”，其余5个条目均评价为“是”。

2.2.4 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入14篇系统评价［14-27］，总体评分均≥5分，见表3。其中 6 篇系统评价［16-17，20，22，24，27］针对术前患者运动，4 篇［18-19，21，26］针对术后运动，4 篇［14-15，23，25］针对围术期运动。

表3 纳入系统评价的质量评价结果Table 3 Quality evaluation of included systematic reviews

2.2.5 RCT的质量评价结果 本研究共纳入3篇RCT［28-30］，质量评价结果具体见表4。

2.3 证据汇总结果 本研究从运动的必要性、运动人群、运动前评估、术前运动方案、术后运动方案、注意事项、效果评价7个方面共提取出22条最佳证据，具体见表5。

表5 非小细胞肺癌患者围术期运动最佳证据总结Table 5 Evidence summary for perioperative exercise in patients with non-small cell lung cancer

3 讨论

3.1 运动的必要性 运动作为一种具有成本效益的干预策略是有效和可行的，相比于其他癌症患者，肺癌患者运动训练受益更多，大量的基础研究和系统评价/Meta分析发现，运动可以提高患者的健康结局。其机制可能是运动可以增强骨骼肌功能，降低最大运动强度下的通气需求，调节循环代谢和性类固醇激素浓度，从而减少全身炎症和氧化损伤［31］。医护人员应将运动作为围术期准备的一部分，重视运动对NSCLC患者的作用。

3.2 运动人群和运动前评估 明确NSCLC患者适宜运动的人群是先决条件。两篇指南［10-11］指出肺功能受损等待肺切除术的患者、肺功能受损肺癌术后患者、考虑手术并被认为是高风险的肺癌患者应当进行运动，其中高风险根据功能算法定义为术后第1秒用力呼吸末容积（FEV1）或一氧化碳弥散量（DLCO）<60%、最大摄氧量（VO2max）<10 ml·kg-1·min-1或35%。评估为制定个体化的运动方案提供依据，相关证据来源于专家共识［13］和系统评价［14，21］。CAMPBELL等［13］指出患者应在开始运动训练前由专业人员进行全面的评估，值得注意是需要评估治疗（手术、放疗或化疗）给患者带来的影响，如接受具有神经毒性化疗的患者需评估其跌倒风险。LI等［21］和CODIMA等［14］强调评估患者的偏好，设计个体化运动方案。因此，医护人员在患者运动前需充分评估，为患者制定个体化的运动方案。

3.3 术前、术后运动方案 术前和术后运动方案从运动的方式、时间、强度、频率等方面进行描述。目前关于肺癌患者围术期最佳运动时间尚不清楚，术前运动的持续时间通常相对较短，但至少持续1周［14，22，29］，且术前运动频率更高，以实现最大效益［32］，而术后运动时间 1～20 周不等［18-19，21，26］，无法确定运动最佳效益的时间，这也是未来研究的方向。从运动强度来看，术前有氧运动和术后患者稳定后运动以中高强度为宜，纳入的证据并没有直接提供这一信息，但通过对所有证据运动强度的总结和分析得出这一结论。根据运动强度客观衡量指标划分标准［33］，中高强度为60%～90%的最大心率、50%～85%的VO2max、45%～85%的最大负荷重量、代谢当量>3。主观评价指标主要采用主观感觉运动负荷评分法（RPE）和Borg呼吸困难评分法，让参与者凭借运动时的自身感觉（心跳、呼吸、排汗、肌肉疲劳等）来估计运动时的强度，纳入证据中患者参加运动其强度范围 RPE 11～16［14，18-19，23，27，30］、Borg 3～6［14，18，27］。因此，NSCLC 患者运动干预强度以中高强度为宜，运动强度评估时可综合主观和客观评价结果。

3.4 注意事项 围术期最佳运动方案应联合有氧运动、抗阻运动、呼吸运动3种运动方式，至少应包括有氧运动，证据来源于系统评价［16，23，27］，其纳入的原始研究均包含了有氧运动。因此，在时间、经济和患者身体状况等不允许的情况下，患者可进行有氧运动，但最佳方案仍是三者结合。借助仪器辅助患者运动会增加医院和患者的经济负担；围术期时间短，对患者来说需提前学习太极拳、八段锦等，因此，这两条证据推荐强度被评为“B”。研究表明，在有监督的运动下患者恢复速度更快，依从性更高，可能是因为受到更多的关注，患者有意识地去改变运动方式［23］。

3.5 效果评价 效果评价的目的在于为运动的价值做出科学判断。6 min步行距离（6MWD）是研究中最常见的测量方法之一，实施简单方便。峰值摄氧量（VO2peak）是评价健康受试者心肺功能的“金标准”，是NSCLC术后死亡率和发生率、健康相关生活质量和长期生存率的可靠预测指标［16］。因此临床医护人员应当重视运动的效果评价，并根据结果及时调整运动方案。

4 小结

本研究总结了NSCLC患者围术期运动的最佳证据，临床医护人员应重视运动管理，全面评估患者，结合患者的偏好，围绕运动人群、运动前评估、术前运动方案、术后运动方案、注意事项、效果评价等内容制定个体化运动方案。由于语言的限制，本研究仅纳入中英文文献，且英文文献占主导地位，提示国内应加强研究，以提高证据普适性，同时这也可能导致研究结果存在偏差，因此在我国运用时应充分考虑临床实际，对患者的身体状况和运动水平进行严格评估，合理选择最佳证据。

作者贡献：王婷婷、王爱梅、韩世钰、张洪辉进行文献筛选、质量评价；王婷婷、韩世钰进行资料提取；王婷婷进行文献查阅、论文写作；章新琼进行研究设计、论文修改、质量控制，对文章整体负责。

本文无利益冲突。