腓肠神经小隐静脉营养血管的小腿梨形皮瓣在修复 和治疗小腿及足部皮肤软组织损伤中的可行性

李贤科，陈庚，张长虹，陈超

(宿迁市钟吾医院骨科，江苏 宿迁 223800)

0 引言

小腿及足部皮肤软组织损伤在临床中比较常见，是外科常见的损伤性病症。因严重创伤和糖尿病足引发的重度皮损或足部骨骼和肌腱暴露，更会影响患者的肢体功能[1]。因为小腿和足部的功能对于人生活质量具有非常重要的影响，所以在为患者进行修复创面治疗中，需要尽可能的恢复患者皮肤的完整度，保证患者的局部肌肉和肌腱的运动能力[2]。根据供血模式将皮瓣分为轴型皮瓣和随意形皮瓣，轴型皮瓣中有一种常见的为梨形皮瓣，梨形皮瓣取材范围可以结合患者的损伤程度和血管神经营养范围来进行调整，在移植后具有局部血液充足，感染率低、成活率较高的优势[3]。据多年临床研究发现，腓肠神经营养皮瓣切取方便，并且血运可靠，创伤小。在为小腿及足部皮肤软组织损伤患者的临床治疗中，可以结合患者皮肤软组织损伤的不同程度来选择不同类型的梨形皮瓣开展移植修复治疗[4]。为评价小腿及足部皮肤软组织损伤中使用腓肠神经小隐静脉营养血管的小腿梨形皮瓣的可行性，此次研究选择30例小腿及足部皮肤软组织损伤患者开展调研。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年7月至2020年7月期间接诊的30例小腿及足部皮肤软组织损伤患者。30例患者中，男23例、女7例；年龄21～60岁，平均(43.56±6.75)岁。致伤原因：10例车祸、8例电锯伤、6例重物砸伤、3例机械绞伤、3例糖尿病足。损伤具体位置：12例足背、8例胫前区、5例足踝及跟骨、5例小腿后侧。创伤至手术时间在3～10d，平均(7.46±1.88)d。

1.2 方法

为患者提供创面清创处理，及时清理创面的坏死组织以及污染组织，反复冲洗创面并进行止血。采用一期创面封闭式负压引流术治疗，新鲜肉芽组织生长后计算创面大小，并且根据创面大小来设计皮瓣的具体形态与范围。应用多普勒血管探查和血管超声术在患者术前对目标皮瓣进行检测，包括小隐静脉、大隐静脉分支、腓动脉穿支血管等等。在患者踝部后上方5cm的位置作为皮瓣旋转点，将腓骨头与外踝处连接线作为轴心线。原组织缺损最远点到旋转中心即为血管分离的长度。选取皮瓣的面积需要大于实际创伤面积的10%以上。在皮瓣近腘窝侧将皮肤切开并暴露深筋膜，将腓肠神经和小隐静脉分离纳入皮瓣后，以神经血管作为中心，向两侧游离皮下组织，之后修复远端创面。采用中厚皮片游离植皮，结合皮瓣周围组织的具体情况进行处理。

1.3 观察指标

随访时间为术后3个月，计算30例小腿及足部皮肤软组织损伤患者在修复和治疗中的具体情况，包括手术情况、皮瓣的成活率。观察患者皮瓣存活率并且测量患者患肢术后远端肢体运动功能恢复情况，在患者术后三个月分别采用足功能Maryland评分进行测定，分数设置为100分，其中疼痛分数为40分，功能分数为60分。如果分数在90分以上(包含90分)则为优、若分数在75～89分之间则为良、若分数在50～74分之间则为可，若分数低于50分(不含50分)则为差。感觉功能评分使用BMRC感觉功能评分进行，将恢复情况分为5级，S0级为完全无感觉、S1级为深痛觉恢复、S2级为触觉及浅痛觉少部分恢复、S3级为触觉痛觉恢复并无过敏现象、S4级为感觉功能恢复正常。

2 结果

2.1 分析30例小腿及足部皮肤软组织损伤患者的手术情况

30例小腿及足部皮肤软组织损伤患者均顺利完成手术治疗，手术时间在1.88～5.23h，平均手术耗时为(3.55±1.45)h。患者术后游离切取皮瓣后，皮瓣血运良好并且颜色呈现红色，毛细血管充盈时间提示为正常。

2.2 30例小腿及足部皮肤软组织损伤患者的皮瓣成活率

30例小腿及足部皮肤软组织损伤患者中，28例患者皮瓣成活(皮瓣成活率93.33%)，1例患者在术后11d皮瓣感染并坏死，后采用经封闭式负压引流术清创和足底内侧皮瓣修复后，创面愈合。1例患者应自身严重糖尿病并发坏疽，在术后60d截肢处理。

2.3 Maryland足功能学评分

30例患者Maryland足功能学评分显示，18例患者皮瓣恢复优、8例患者皮瓣恢复良、2例患者皮瓣恢复可、2例患者失败。总优良率为86.67%，见表1。

表1 30例患者Maryland足功能学评分(n，%)

2.4 BMRC皮瓣感觉功能评分

30例患者BMRC皮瓣感觉功能评分显示，13例感觉功能S0级、6例感觉功能S1级、5例感觉功能S2级、4例感觉功能S3级、2例感觉功能S4级，见表1。

表2 BMRC皮瓣感觉功能评分(n，%)

3 讨论

下肢是人日常生活和工作最重要的器官之一，但是因为足踝和胫前区软组织厚度较薄，并且没有肌肉进行覆盖，在下肢创伤中很容易引发小腿及足部肌腱骨骼外露，如果出现严重创伤，还会导致骨折和肌腱断裂等情况，损伤神经和血管[5]。为了更好的保证患者康复，提升后期生活质量，需要第一时间恢复下肢软组织覆盖能力，保护肌腱、血管、神经等重要结构[6]。在糖尿病足引发的长期不愈合疮面的修复中，梨形腓肠神经小隐静脉皮瓣的治疗效果较好。研究发现，糖尿病足患者的创面多伴随着化脓性分泌物和溃疡等深组织坏死，为患者进行治疗前，需要有效的控制血糖，清除感染物。在临床上降低渗出积液的常用治疗方法为封闭式负压引流治疗，利用该治疗方式可以降低伤口炎症反应，还可以促进肉芽组织的生长，对于创面的愈合起到促进的效果。在厌氧菌感染创面的修复治疗中，封闭式负压引流可以显著的抑制细菌生长，联合生理盐水、抗生素等治疗可以更好的提升创面清洁效果，促进恢复[7]。梨形皮瓣可以充分扩大皮瓣周围筋膜组织切取范围，并且能够保证血供情况下来达到良好的填充作用。腓肠神经营养血管皮瓣在切取中不需要牺牲主要血管，取材较方便，皮下软组织质地血供情况优良，但是腓肠神经部分断离容易导致供区感觉丧失。所以对于中前足的修复存在一定的弊端。

综上所述，小腿及足部皮肤软组织损伤中使用腓肠神经小隐静脉营养血管的小腿梨形皮瓣效果限制。