腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝及小腿软组织缺损

辽宁省阜新市太平区盛德实业公司东山医院(123000) 刘 伟 郑 伟

小腿和足踝部软组织缺损在临床中常见,由于其解剖和功能的特点,外伤后常有肌腱和骨骼的外露。腓肠神经营养血管蒂皮瓣为修复小腿和足部软组织缺损的理想选择。我们自 2003年以来应用此皮瓣修复 12例创面获得满意结果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 12例,男 8例,女 4例。年龄20～63岁,平均 32岁。12例中 8例直接创伤所致,4例为内固定术后皮肤坏死固定物外露。软组织缺损部位,小腿下段 5例,内外踝部 4例,足跟 3例。软组织缺损面积最小 3cm×5cm,最大 8cm×12cm,均采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复。

1.2 手术方法 1)皮瓣设计：皮瓣的轴心线为腓肠神经的走行线,即腘窝中点与跟腱到外踝中点的连线,逆行转移皮瓣的旋转轴点为腓动脉的肌间隔筋膜穿支发出部位,最低点位于外踝上 6～8cm,为皮瓣旋转轴点[1]。2)依缺损面积大小、形状设计皮瓣,皮瓣面积较缺损面积大 2cm2,本组最大皮瓣8cm×12cm,保留远端筋膜蒂宽 2～3cm,大部分为带 1～2cm宽皮肤的组织蒂。3)手术方法：不驱血,止血带控制下手术。创面先行彻底清创清除坏死活组织,双氧水和生理盐水冲洗后再行皮瓣手术。行皮瓣上、后侧切口,在皮瓣上切口内找到腓肠神经,手术操作平面在深筋膜至肌筋膜之间,将深筋膜与皮肤缝合固定防止皮下血管网与神经脱离。根据腓肠神经的走行方向适当调整皮瓣设计,使腓肠神经及神经营养血管位于皮瓣的中央 1/3部,近端切断腓肠神经及其营养血管,结扎断端,掀起皮瓣至皮瓣远端,切开蒂部皮肤并向两侧分离皮肤,两侧保留约2cm深筋膜做筋膜蒂,在深筋膜下间隙锐性剥离至外踝上 6～8cm,防止损伤外踝上筋膜穿支,皮瓣血运好即向远端转移覆盖清创创面,供区拉拢缝合或中厚皮片修复。

2 结 果

本组 12例,11例皮瓣血运好,1例远端少许皮肤坏死,经换药后自行愈合。随访 6～12个月,皮瓣质地及颜色良好,功能满意。

3 讨 论

钟世镇等[2-3]研究认为,以皮神经血供为成活基础的筋膜皮瓣,其血供来源有：节段动脉、营养动脉、外膜动脉、神经干内微血管网。皮瓣设计的关键是充分依靠皮神经干两侧纵行血供的主要渠道与两旁皮下血管网的交通吻合。解剖学研究发现,约 1/3的解剖标本中腓肠浅动脉很细小,仅为密集的纵向血管轴,此神经血管轴在腓肠肌两头之间下降,于小腿中上 1/3穿出深筋膜,腓肠神经营养血管伴小隐静脉走行,皮支供应小腿后方中下 2/3偏外的皮肤,在有明显腓肠浅动脉的标本中,约 65%的腓肠浅动脉可追踪到踝部,另 35%在小腿下 1/3变细,成为交织的纵向血管丛。小隐静脉与腓肠神经伴行,其周围亦有纵向营养血管丛、深筋膜血管丛、腓肠神经血管丛、腓肠神经血管丛及小隐静脉血管丛三管同源,形成丰富的纵向链式吻合血管丛[3]伴行腓肠神经全长。

为确保皮瓣血供,皮瓣的解剖均在深筋膜下间隙进行,一般皮瓣血液循环认为蒂部宽度为 3～4 cm即可满足需要,蒂部携带 1～2cm皮桥,可避免皮肤缝合时对蒂部的压迫受压,保证血供,且利于手术后观察皮瓣血运。如遇皮瓣肿胀,片状瘀癍可拆除 1～2处缝线。

[1] 吴克俭,过继东,张伟佳,等 .逆行腓神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志,2005,7930：296

[2] 钟世镇,徐永清,周长满,等 .皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华影像外科杂志,1999,22(1)：37

[3] 侯春林,张世民.筋膜蒂组织瓣[M].上海：上海科学技术出版社,2004：39