腹腔镜探查术在脾破裂诊疗中的应用价值

马海云

(北京市密云区医院普外科，北京 101500)

0 引言

我国经济发展伴随城市化进程，人们的生活、生产都有着巨大改变。依赖电动车出行和当前农村的主要劳力是老年人。在普外科临床实践中发现不论急腹症或是腹部损伤也是老年人为主，有别于过去几十年以酒驾车祸和建筑工地所致的以青、中年伤者为主的特点。随着中国人口的老龄化的进程，腹部外科手术患者中高龄化现象十分明显。除了老年患者耐受力较差以外，合并症多是重要影响因素[1]。改进诊疗策略是提升老年人急腹症诊断和治疗效果的关键方式[2]。腹腔镜技术的普及，具有加速患者康复，并维持腹腔完整，降低术后疼痛感，减小体表创伤的特点。这也致使腹腔镜切除术技术在外伤性脾破裂的治疗中优势逐显[3]。本研究是将我们收治的40例腹部闭合性损伤致脾破裂，实施早期腹腔镜探查的诊治技术，经对比分析具有明显优势。报告如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的腹部闭合性损伤致脾破裂80例为研究对象。收治时间2015年10月至2020年10月。入组标准：(1)明确的腹部致伤经过；(2)伤后未输液或者经适当输液后生命体征平稳，急诊检验提示血红蛋白9g/L以上；(3)无头颅、胸部和四肢等部位的可能危及生命的合并伤；(4)CT和超声可明确的脾脏损伤影像学证据，有或无腹腔积液；(5)无明确空腔脏器损伤临床特征，如板状腹或化学性腹膜炎体征；(6)允许保守、不属于高风险须紧迫实施抢救性手术的病例。腹腔镜探查或保守治疗的病例发现存在空腔脏器损伤的病例未纳入研究范围。依照随机法将上述入组病例分为研究组40例(腹腔镜探查组)和对照组40例(继续保守治疗组)。研究组男女比例27:13，年龄46-76岁，平均年龄67，高出坠落伤7例，车祸伤21例，打击伤5例，意外摔伤7例。对照组男女比例29:11，年龄35-78岁，平均年龄66，高出坠落伤6例，车祸伤23例，打击伤3例，意外摔伤8例。两组患者一般资料对比差异均无统计学意义，不具有统计学意义，P>0.05。

1.2 治疗方法

两组治疗方案均有充分告知并签字同意，并且符合医院医学伦理委员会要求。研究组在入院6h内实施了气管插管、静脉全麻下腹腔镜下探查术，采用经脐孔上/下缘气腹针穿刺建立气腹、气腹压维持在12mmHg。然后放置腹腔镜，根据镜下观察所见凝血块或创伤区域初步判定为脾损伤后，再放置左侧髂内上方和左、右上腹部的辅助操作孔。快速充分吸净凝血块和积血，并经自体血液回收机回收后再自体回输。探查诊断脾损伤程度和判断分级、和观察活动出血情况。采取镜下腹腔冲洗、使用医用胶并可吸收止血材料止血、电凝止血、缝合止血或当即转开腹行脾切除术。术后继续监护、维持水电平衡，预防感染、多学科会诊处理相关合并慢性病。对照组在初步排除急诊抢救手术的指征后，继续床旁密切监护，动态监测血常规、积极补液支持，酌情输血、预防感染、并积极诊疗相关合并症。

1.3 观察指标

记录两组入院后静养卧床时间、禁食时间，住院时间、异体输血量、开腹行脾切除术比例、肺部感染发生率、进行对比分析。输血量计算是按照1单位悬空记作200mL，血浆按实际用量，算入总输血量内。

1.4 统计方法

用SPSS 18.0 软件进行统计处理，并发症发生率等计数资料以%表示，予以卡方检验；各项手术指标等计量资料以(±s)表示，予以t检验，(P<0.05)两组比较差异具有统计学意义，P>0.05则差异无统计学意义。

2 结果

对比研究两组的一般资料，显示二者间差异无统计学意义(见表1)。而住院时间，卧床时间、输血量，肺部感染和脾切除率，两组间存在显著性差异(P<0.05)(见表2)，差异具有统计学意义。研究组时间成本低于对照组，而用血减少，肺部感染率下降。

表1 患者一般资料比较(±s，%)

表1 患者一般资料比较(±s，%)

注：t/χ2值检验*Fisher检验P>0.05。

组别 n 男/女* 年龄 致伤原因 原发慢性病车祸伤 坠落伤 殴打伤 意外摔伤 糖尿病 心肺疾病研究组 40 27/13 67±8.6 21(52.5) 7(17.5) 5(12.5) 7(17.5) 19(47.5) 21(52.5)对照组 40 29/11 66±9.26 23(57.5) 6(15.0) 3(7.5) 8(20.0) 15(37.5) 18(45.0)

表2 术中、术后情况对比(±s，%)

表2 术中、术后情况对比(±s，%)

注：t/χ2值 检验P<0.05。

项目组别 住院时间(天) 静卧时间(天) 禁食时间(小时) 异体输血量mL 开腹切除脾率% 肺部感染率%研究组 10±3 2±1.5 24±9.0 600±200 5(12.5) 5(12.5)对照组 19±7 9±3.0 12±36.0 1000±300 14(35.0) 11(27.5)

3 讨论

临床实践中外伤性脾破裂目前仍以全脾切除为主，根据受伤原因、脉搏、出血量、腹腔穿刺、损伤分级以及是否合并脏器损伤等因素选择保脾手术或非手术治疗也是较安全、有效的治疗方法[4]。当然对于无休克或容易纠正的一过性休克，超声或CT等影像检查证实脾破裂比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的前提下行非手术治疗。主要措施为绝对卧床休息至少一周，禁食水输血补液、应用止血药物和抗生素[5]。虽然CT诊断，可较好对其脾破裂伤进行诊断和分型，且可将其脾脏周围相关脏器的损伤显示出来，为患者疾病的治疗提供依据[6]。但毕竟是间接的征象，实际在采取保守治疗过程中相当比例的病例在72之内需要实施急诊手术，且有部分病例合并有其它脏器损伤，即存在事实上延误治疗的情况，如比较轻微的空腔脏器损伤迟发感染。而腹腔感染是严重腹部创伤常见的并发症，是导致严重腹部创伤患者死亡的重要原因。腹腔感染的早期诊断、风险评估以及合适的治疗措施是决定腹部创伤患者预后的关键因素[7]。随着医疗技术不断发展，临床上对于腹腔镜手术的应用也愈发广泛[8]，具有创伤小，术中出血量少、术后胃肠道功能恢复快、术后并发症少等优势[9-11]。1991年Delaitre等[12]报道了世界首例腹腔镜脾脏切除术，此后腹腔镜技术逐渐应用于脾脏创伤的治疗，并体现出多方面的优势。国内也报告对于程度较轻的创伤性脾破裂，全脾切除与保脾治疗均可获得较好的治疗效果[13]。脾脏是人体重要的免疫器官，全脾切除术后凶险性感染的发生率高达正常人的50～200倍，血栓发生率也明显增高[14]。因此对脾脏功能认识的深入及微创外科技术水平的提高，脾脏创伤的治疗理念逐渐向微创与保留脾脏功能的方向转变，因此腹腔镜技术诊治脾脏创伤逐渐得到应用[15]。研究表明对于血液动力学稳定，有机会行脾脏止血和修补I、II、部分III级的脾脏创伤患者，可采取缝合、止血材料填塞、压迫等方法实施保脾，可给患者带来更好的预后[16]。早期诊断、早期手术、重视围手术期处理和积极预防并发症，是70岁以上老年人急腹症治疗的关键[17]。基于此我们近五年将收治的经初步判断符合保守治疗的脾破裂病例进行随机分组处理，对于研究组病例经充分准备后于6h之内实施了腹腔镜探查，及时诊断脾破裂程度，出血情况。脾破裂严重、显著活动性出血的立即中转开腹行脾切除术；损伤程度轻，缓慢渗血或者停止出血的吸除积血后行镜下缝合破裂口或者用医用胶、止血纱布封闭破裂口。这种技术的实施因为及早判明了脾脏的损伤程度。并采取有效的干预措施，相对于非手术保脾治疗增加了可靠性，及早排除了空腔脏器损伤。进而大幅度缩短卧床时间、禁食时间和住院时间。由于及时止血也就避免继续失血的损伤，及早的自体血液回输不仅减少了异体输血用量，同时降低因异体输血可能发生的输血反应的几率。受伤者主要为老年人且常有心肺疾病、糖尿病等合并症，传统的保守疗法，因需长时间的卧床和禁食、持续慢性出血等均是疾病风险增加。且因失血量大需要消耗血库资源，肺部感染增加延长病程、增加患者痛苦，更延长住院时间和提高额外费用，同时提高了抗生素使用强度。本研究将非抢救性腹部损伤致脾破裂的病例作为腹腔镜探查诊治的对象。由于腹腔镜探查具有创伤小恢复快优势，作为一种腹腔检查手段对于没有严重心肺功能不全的患者并不加重损伤，而能最早明确损伤程度和诊断有无空腔脏器损伤、及早实施止血或修补损伤，最早时间回收血液和提高回输自体血的质量和数量；降低较长的卧床引起肺部感染的危险因素[18]。尽早恢复饮食从而保证了营养。于对照组对比并未增加脾切除的比例。故而研究认为，对于非抢救性、循环相对稳定脾破裂病例腹腔镜探查术具有优越性和安全性、值得临床积极推广使用。