急性脑梗死患者凝血功能与脑血流量的关系

柴学，黄清玲，黄雨，彭鲁，王晓，阮桂琴

急性脑梗死是脑血供突然中断后导致的脑组织缺血坏死，发病率、致残率极高[1-2]，而抗血小板聚集治疗是血管内治疗后的基础治疗策略。血栓弹力图(TEG)是近年逐渐发展成熟的的凝血功能检测方法，可以动态监测凝血过程[3]。3D伪连续动脉自旋标记灌注成像(3D-pCASL)是基于快速自旋回波序列的三维伪连续动脉自旋标记的磁共振灌注成像技术，可以客观定量分析脑组织的血管灌注情况[4]。急性脑梗死发病3 d内患者神经功能受损症状通常呈进行性加重，故本研究采用TEG和3D-pCASL技术监测脑梗死发病早期凝血功能变化及梗死区脑血流灌注改变，为脑梗死患者治疗提供相应临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象 (1)脑梗死组：收集2018年12月至2019年5月本院神经内科收治的急性脑梗死患者53例，其中男24例，女29例；平均年龄(67.15±12.13)岁；病程8 h至3 d，平均1.9 d；平均住院时间18 d。36例患者均经由绿色通道入院，28例进行了溶栓治疗。入组标准：①急性脑叶梗死和/或基底节区、丘脑急性梗死；②梗死区供血动脉为大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉。排除急性腔隙性脑梗死(梗死范围最大直径<1.5 cm)、分水岭型脑梗死、脑干及小脑急性梗死患者，以及合并其他基础疾病的患者。(2)正常对照组：系同期本院门诊健康体检者53名，其中男28名，女25名；平均年龄(64.23±14.34)岁。脑梗死组与对照组性别及年龄差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 TEG检查方法 于溶栓或急性抗血小板聚集治疗前采集脑梗死组，于体检当日采集正常对照组患者静脉血10 ml，采用美国Haemoscop公司的TEG仪(TEG 5000)进行检查。TEG主要参数：(1)凝血反应时间(R)：R值反映凝血因子的活性，参考范围为5～10 min；R值越小，则血液越易处于高凝状态。(2)凝固时间(K)：K值代表血块形成的时间，参考值范围为1～3 min；K值越小，说明血块凝结所需时间越短。(3)凝固角(α)：即血细胞凝集块形成的速率。(4)血栓最大幅度(M)：M值与纤维蛋白原的量和血小板质量有关，参考值为50～70 mm；M值越大，血液越易凝固。(5)凝血块强度(G)：G值即最大应切力参数，参考值为4 500～11 000 d/m2。(6)纤溶指数(LY30)：为M值确定后30 min内血凝块幅度减少速率，可以反映纤溶状态；LY30>7.5%表示纤溶亢进。

1.2.2 3D-pCASL图像采集和及局部脑血流量(CBF)测量 采用GE Discover 750 3.0 T扫描仪对入组者行轴位T1WI、T2WI、DWI序列的头颅MRA检查。MRA采用3D-TOF-MRA技术，线圈为8通道头颈联合线圈。3D-pCASL采集参数：TR 4 844 ms，TE 1 054 ms，层厚4 mm，层数36层。时间为4 min 40 s，延迟时间采用目前较为通用的2.0 s作为阈值。选取DWI图像上高信号区(同时ADC图为低信号区)对应的CBF图，采用对称轴技术选取感兴趣区(ROI)，自动选择对侧区域，采用ADW 4.6工作站随机携带的ASL灌注伪彩图分析软件包测量CBF定量值，每个区域取样3次，取平均值。同时将彩图叠加于相通层厚、层数的T1WI结构像图上，直观对照双侧CBF的变化，并结合DWI图像，观察是否是急性期脑梗死灶。正常对照组采用同样方法获得相应CBF值。所有DWI和ASL图像由2位资深神经影像医师共同诊断，分歧处需双方达成一致。

2 结 果

2.1 脑梗死组与正常对照组TEG参数的比较 见表1。与正常对照组比较，急性脑梗死组R值及K值显著降低(t=3.75，t=-11.39；均P<0.05)，α值、M值、G值和LY30显著升高(t=3.47，t=8.37，t=4.50，t=2.52；均P<0.05)。

表1 脑梗死组与正常对照组TEG参数及CBF的比较(x±s,n=53)组别TEG参数R(min)K(min)α(deg)M(mm)G(d/m2)LY30(%)CBF [ml/(100 g·min)]脑梗死组5.46±1.25*1.72±0.48*64.16±9.08*68.28±8.65*10301.25±1876.12*1.09±0.86* 21.13±6.24*正常对照组7.12±2.282.56±0.2458.22±7.1654.32±8.538792.17±1563.260.79±0.1248.23±8.76 注:与正常对照组比较*P<0.05

2.2 脑梗死组与正常对照组CBF的比较 见表1。与正常对照组比较，急性脑梗死组患者脑梗死区CBF显著降低(t=-18.34，P<0.05)。

2.3 脑梗死组TEG参数与CBF的比较 急性脑梗死患者R值、K值与CBF具有正相关性(r=0.81，r=0.56；均P<0.05)，而α值、M值、G值、LY30与CBF呈负相关(r=-0.28，r=-0.54，r=-0.46,r=-0.34；均P<0.05)。

3 讨 论

TEG是一种全血检测，能更客观地反映血凝块形成过程，可对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集及纤维蛋白溶解等功能进行检测和评估，从而为临床提供血栓性疾病患者是否存在高凝状态的证据[5-6]。相比于传统凝血检查，TEG具有较高的灵敏度及特异度，能发现常规凝血检查不能检测到的异常，能较好地反映血小板和纤维蛋白原的异常。一项针对TEG和凝血四项检测的研究[7-8]发现，二者具有很好的相关性和一致性，但对数量的变化不敏感。有研究[9]结果表明，急性脑梗死患者血液TEG的R值、K值明显缩短，α角及MA值显著增加。本研究结果显示，脑梗死组R值及K值显著性降低，α值、M值、G值和LY30显著升高，与上述研究大致相符，也提示急性缺血性脑卒中患者确实存在血液凝固异常。另一项研究[10]运用TEG对急性脑梗死患者神经功能缺损程度进行相关性评估发现，急性脑梗死早期神经功能恶化的发生与在未溶栓前TEG的R值呈显著负相关，即R值是急性脑梗死的早期神经功能恶化的预测指标。本研究发现，急性脑梗死时R值、K值显著缩短，也进一步证实急性脑梗死患者血液凝固异常是其发病基础，TEG为相关指标，故TEG对其的诊断/治疗以及判断预后等均有重要的临床意义。 急性脑梗死患者在进行溶栓治疗前不仅需要进行凝血功能检测，也需要通过影像学检查确定脑梗死部位、范围，临床医生通过分析影像结果判定患者是否存在静脉溶栓治疗的禁忌证，避免溶栓治疗并发症的出现。头颅MRI是目前诊断急性脑梗死最好的检查手段[11]。3D-ASL灌注是利用血液中的水分子作为内源性对比剂的灌注方法，优点包括无创、可重复，且能够准确判断患者脑组织血流灌注状态。3D-ASL技术能够快速分析患者的脑血流状态，更适用于判断急性脑梗死患者能否进行溶栓治疗[12]，其不仅能显示梗死组织的缺血状态，还可以显示潜在的缺血灶及低灌注区范围[13-14]。本研究显示，急性脑梗死区CBF水平显著降低，且相关性分析显示，TEG参数 R值、K值与CBF呈正相关，而α值、M值、G值及LY30值与CBF值呈负相关，提示TEG参数不仅能检测凝血功能，还能在一定程度上反映急性脑梗死患者脑组织局部缺血缺氧程度，而TEG的显著异常也进一步证实脑梗死组织脑血流灌注的降低，脑微循环的障碍和侧支循环代偿的不健全。ASL图像不仅反映缺血范围，还可以观察血流恢复情况。若急性脑梗死患者能在溶栓前行TEG和磁共振ASL检查，能够为早期预测疾病转归以及进行早期干预治疗提供客观依据。

本研究存在一定不足：(1)3D-pCASL参数值延迟时间不同，可能导致CBF值不一致，后期本研究小组会开展不同延迟时间(1.5 s和2.5 s)的数据采集；(2)未对NIHSS评分及临床症状、体征进行相关性研究。

总之，本研究采用TEG和3D-pCASL检查急性脑梗死患者，不但可以动态监测急性脑梗死患者的凝血状况，还可以定量评价梗死范围及血流灌注情况，从而为临床治疗提供客观依据。