动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发心肌损伤的危险因素分析

陈晟，柳振华，王德林，郑绍俭，熊建平，张晓东，周叶军，邱政

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)又称为原发性蛛网膜下腔出血，是由于脑表面或底部血管病变破裂，血液流入蛛网膜下腔形成的临床综合征，具有较高的发病率及病死率，是一种比较严重的神经系统疾病[1]。有研究报道，在急性脑卒中SAH发病率约为10%，而国内SAH发病率近年来呈现不断增长的趋势，是近年来临床死亡率极高的疾病[2]。SAH的病因主要为动脉瘤破裂，占50%～85%，是导致神经系统功能障碍和死亡率提高的主要原因之一[3]。动脉瘤是局部病变导致动脉壁结构发生变化，导致动脉壁弹力层变性或肌层缺陷而发生永久性局限扩张，而动脉瘤破裂导致血流入脑蛛网膜下腔，形成动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,ASAH)[4]。随着年龄的增长，ASAH患者的动脉壁粥样硬化加重，形成的血液涡流及高血压会损伤动脉壁的弹性；另外，并发的高血压会损伤血管薄弱处，造成心肌损伤[5]。临床研究表明ASAH患者极易并发心肌损伤，而ASAH患者一旦发生心肌损伤，会诱发气短、胸闷、心悸等症状，加重患者ASAH病情，极大增高了患者的致残率及死亡率[6]。另外，心肌损伤患者的心脏功能病变退化，进而造成脑、肝、肺等器官缺血缺氧，不仅恶化ASAH病情，而且极易诱发多种并发症[7]。ASAH患者并发心肌损伤会导致脑组织缺血缺氧诱发继发性脑损伤，严重可诱发脑梗死，极易损伤神经功能造成临床转归不良；并增加患者的医疗费用，延长住院时间[8]。因此，研究ASAH并发心肌损伤的危险因素至关重要，但目前分析ASAH患者并发心肌损伤相关因素的报道尚较少。本研究对建德市第一人民医院神经外科2018年6月—2020年6月收治的126例ASAH患者的临床资料进行回顾分析；探讨ASAH并发心肌损伤的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组126例ASAH患者中，男61例，女65例；年龄52～76岁，平均(65.2±7.3)岁；均行开颅手术治疗。纳入标准：(1)经血常规等实验室检查及脑血管影像学检查并结合患者的临床表现符合《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》中有关ASAH的临床诊断[9]；(2)无严重心、肝及肺等严重器质性疾病或恶性肿瘤；(3)精神正常，依从性良好；(4)ASAH发病至接受治疗≤72 h。排除标准：(1)外伤性SAH或脑血管造影未见动脉瘤；(2)颅内感染或生命体征不稳定；(3)难以接受脑血管造影等影像学检查；(4)感染性动脉瘤、外伤性或夹层动脉瘤的患者。

1.2 分析指标 收集患者的临床资料及并发心肌损伤详细记录。分析的相关指标主要包括患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、ASAH疾病严重程度、动脉压、心率、动脉瘤分级(根据美国动脉瘤协作研究组分级)、高血脂、糖尿病、术前肾功能不全、甘油三酯、胆固醇、Fisher分级、Hunt-Hess分级。

2 结 果

2.1 心肌损伤与非损伤患者的相关指标比较 本组患者中，并发心肌损伤的患者18例(损伤组)，占14.3%；未并发心肌损伤的患者108例(非损伤组)，占85.7%。损伤组与非损伤组患者的性别、BMI、动脉压、心率、高血脂、糖尿病、术前肾功能不全、甘油三酯、胆固醇含量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。而两组患者的年龄、ASAH疾病严重程度、动脉瘤分级Ⅲ-Ⅴ级、Fisher分级Ⅲ-Ⅳ级、Hunt-Hess分级Ⅲ-Ⅴ级比较，差异均有统计学意义(P<0.05～0.001)。见表1。

2.2 ASAH并发心肌损伤的危险因素 将单因素分析有统计学意义的指标(年龄、ASAH疾病严重程度、动脉瘤Ⅲ-Ⅴ级、Fisher Ⅲ-Ⅳ级、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ级)进行二元Logistic回归分析，结果显示年龄>60岁、ASAH疾病严重程度、动脉瘤Ⅲ-Ⅴ级、Fisher Ⅲ-Ⅳ级及Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ级是ASAH患者并发心肌损伤的独立危险因素。见表2。

表1 心肌损伤组与非损伤组患者的相关指标比较(例，

表2 ASAH并发心肌损伤的多因素Logistic分析

2.3 预测ASAH患者并发心肌损伤的列线图模型 基于年龄、ASAH疾病严重程度、动脉瘤Ⅲ-Ⅴ级、Fisher Ⅲ-Ⅳ级、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ级5项ASAH并发心肌损伤的独立危险因素，构建ASAH患者并发心肌损伤的风险预测模型(图1)。并验证该模型，预测值比较接近于实际值，表明该模型预测精准性较好(图2)。并行Bootstrap 内部验证法验证ASAH并发心肌损伤的风险预测模型，C-index指数高达0.821(95%CI：0.799～0.844)(图3)；表明本列线图模型具有良好的精准度和区分度。

图1 预测ASAH并发心肌损伤的列线图风险模型图2 列线图模型预测ASAH并发心肌损伤风险的验证

图3 列线图模型预测ASAH并发心肌损伤的ROC曲线

3 讨 论

颅内动脉瘤是临床比较常见的脑血管疾病，其破裂导致蛛网膜下腔出血的比率较高，而ASAH主要并发症是脑水肿及脑血管痉挛；但是近年来研究发现心肌损伤是其又一常见并发症，且在ASAH患者中的发生率和病死率较高[10]。目前，临床对于分析心肌损伤的诱因主要为心源性因素，但ASAH与心肌损伤的关系尚未进一步分析[11]。有研究表明，ASAH患者一旦诱发心肌损伤，会导致患者心脏功能受损，脑组织进一步缺血缺氧损伤，严重影响患者的生存质量；ASAH患者并发心肌损伤极易造成心肌结构改变及功能退化，且难以逆转，是造成患者死亡率及致残率增高的严重并发症[12]。因此，进一步分析心肌损伤的病理机制，有利于改善ASAH患者心肌损伤及病情的治疗；另外，分析ASAH并发心肌损伤的危险因素，有利于提高ASAH患者的预后[13]。近年来，关于ASAH并发心肌损伤的研究虽有一些报道，但对于影响ASAH并发心肌损伤的危险因素尚未有进一步的分析报道[14]。本研究纳入126例ASAH患者，分析ASAH并发心肌损伤的独立危险因素，并建立个体化预测ASAH并发心肌损伤风险的列线图模型，综合评估ASAH患者并发心肌损伤的风险程度，为降低ASAH患者的并发症发生率，改善患者的预后提供参考。列线图最大的优点之处在于，可以将复杂的多因素回归方程转化为可视化易理解的图形，方便理解及阅读预测模型的结果，极大简化了单个危险因素影响的评估过程。本研究结果显示，ASAH患者并发心肌损伤的发生率为14.3%，比较接近吴治伟[15]研究结果。本研究参考已有研究报道的ASAH患者并发心肌损伤的危险因素，并通过统计分析ASAH患者的相关临床指标，结果显示年龄>60岁、ASAH疾病严重程度、动脉瘤Ⅲ-Ⅴ级、Fisher Ⅲ-Ⅳ级、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ级是ASAH患者并发心肌损伤的独立危险因素(P<0.05)。

年龄作为ASAH患者并发心肌损伤的危险因素，可能是由于老年患者一般会合并较多的基础疾病，尤其是心脑血管出现动脉粥样硬化，造成心肌损伤并影响心脏结构与功能，进一步加重患者脑血管缺血缺氧及ASAH病情[16]。另外，老年患者心脏结构及功能退化，损伤后功能恢复及预后较差，极易诱发心肌损伤。本研究表明ASAH病情严重会增加心肌损伤的风险，可能是由于交感神经系统兴奋形成并释放较多的儿茶酚胺，改变血流动力学，影响心脏射血功能，并改变心肌收缩舒张能力，诱发心肌损伤[17]。ASAH患者并发心肌损伤与动脉瘤分级密切相关，动脉瘤Ⅲ-Ⅴ级并发心肌损伤的风险性明显高于动脉瘤Ⅰ-Ⅱ级患者(P<0.05)；其病理原因可能为动脉瘤Ⅲ-Ⅴ级极易并发脑血管痉挛，造成脑血管缺血缺氧，加之多数ASAH患者为昏迷状态，心排血量随之降低，易诱发心肌损伤[18]。此外，心肌损伤患者会影响左室射血分数，降低ASAH患者的心脏功能。蛛网膜下腔出血Fisher分级分为5级，而Ⅲ-Ⅳ级患者均有弥散性出血，且积血较厚，血流动力学改变较大，极易增高颅内压，不仅增加昏迷的风险性，而且极易诱发脑血管痉挛，改变心脏结构及功能，增加心肌损伤的风险性[19]。Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ级是ASAH患者并发心肌损伤另一项独立危险因素，可能是由于Hunt-Hess分级越高，患者ASAH病情就越严重，对血流动力学和心肌功能影响越大，其心肌损伤风险性则随之增加[20]。

综上所述，年龄>60岁、ASAH疾病严重程度、动脉瘤Ⅲ-Ⅴ级、Fisher Ⅲ-Ⅳ级、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ级是ASAH并发心肌损伤的独立危险因素；对ASAH患者的年龄、ASAH疾病严重程度、动脉瘤分级、Fisher分级和Hunt-Hess分级等因素采用风险预测模型综合评估发生心肌损伤风险性，具有较高的临床价值。但本研究的样本数量较少且来自单中心，分析得出的危险因素可能存在一定的偏颇。因此，应进一步扩大研究范围全面分析ASAH并发心肌损伤的危险因素。