颈髓动静脉畸形（csAVM）的血管构筑特点及其个体化治疗

杨 冰，许峰峰，曹 浪，彭亲清，王友发，钱黎亮，冯 磊，徐 强，秦宣锋，陈 功

（1.中国人民解放军海军特色医学中心海战伤救治科，上海 200052；2.江西省景德镇市第三人民医院神经外科，江西 景德镇 333000；3.江西省抚州市东乡区第二人民医院外科，江西 抚州 331812；4.安徽省宣城市中心医院神经外科，安徽 宣城 242000；5.西安市西电集团医院神经外科，陕西 西安 710077；6.复旦大学附属华山医院放射科；7.复旦大学附属华山医院神经外科，上海 200040）

脊髓动静脉畸形（spinal arteriovenous malforma⁃tions，sAVM）是较为少见的先天性脊髓血管性疾病，虽然仅占脊髓占位性病变的3%～4%，但占神经系统卒中的10%［1-3］。颈髓是sAVM的好发部位，常引起较严重的临床症状，其治疗方法一直存有争议。本文回顾性分析了多中心8年来治疗42例颈髓动静脉畸形（cervical spinal arteriovenous malfor⁃mations，csAVM）的临床特点、血管构筑、个性化的治疗方法和治疗效果，现将分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年－2018年3个中心共收治入院csAVM 42例，其中男性22例（52.4%），女性20例（47.6%）。年龄11～64岁，平均（34.4±13）岁。病程2天～20年，平均（41.03±77.57）月。症状急性发作11例（26.2%），慢性进展20例（47.6%），慢性起病急性进展11例（26.2%）。多数有运动、感觉和括约肌功能两种以及以上功能障碍，主要症状和功能障碍分布如下：运动和感觉障碍25例，疼痛15例，二便括约肌功能障碍2例。见表1。

表1 42例csAVM相关的临床一般资料

1.2 影像学检查所有患者均行脊髓MR和全脊髓造影检查（DSA）。脊髓MR提示病灶出血22例（52.4%，22/42），其中伴有颅内蛛网膜下腔出血（SAH）14例（63.4%，14/22）；病灶仅累及单个脊髓节段6例（14.3%），累及2个节段22例（52.4%），累及3个节段及以上者14例（33.3%）；血管团位于脊髓内外8例（19%），髓内34例（81%）：脊髓腹侧6例（14.3%），脊髓外侧12例（28.6%），脊髓背侧12例（28.6%），脊髓中央4例（9.5%）；团块型AVM（Glomous Type）34例（81%），幼稚型AVM（Juvenile Type）8例（19%）。

1.3 治疗方法采用单纯血管内治疗（Endovascular Treatment，EVT）治疗32例（76.2%），24例采用液态栓塞剂Onyx（其中Onyx-18 22例，Onyx-34 2例，EV3公司，法国），6例采用聚乙烯醇泡沫栓塞颗粒（PVA，100~300μm，COOK公司，美国），2例采用Onyx＋PVA，1例进行了2次EVT治疗。单纯手术治疗5例（11.9%），手术＋EVT治疗5例（11.9%）。

1.4 评估方法采用改良的Aminoff-Logue表（mALS）来评估脊髓功能进行临床分级［4］，术前临床分级：优14例（33.3%）、良10例（23.8%）、中6例（14.3%）、差12例（28.6%）。影像学评估：根据AVM闭塞率分为：优、良、中和差4个级别。综合临床和影像分级进行综合评估：治愈、改善、无变化和恶化4个评级。统计和比较术后和随访的综合评级，见表2。

表2 sAVM影像学和临床分级以及综合评级标准

1.5 随访和统计方法出院后6月、12月及以后每隔1年行临床分级和影像学检查，进行综合评估。采用SPSS19.0统计软件包处理数据。根据数据类型进行卡方检验、t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血供动脉csAVM血供动脉来源丰富，包括椎动脉、锁骨下动脉（甲状颈干或肋颈干）、脊髓肋间动脉和颈动脉系统（包括颈外动脉），平均供血动脉数为（3.65±1.84）根：由1~2根供血动脉者35.7%（15/42），3~4根者50%（21/42），多于4根者14.3%（6/42），在出血组和非出血组差异不大。18例（42.9%，18/42）来源于上述单系统动脉供血，其中椎动脉最常见（28.6%，12/42），24例（57.1%，24/42）来源于多系统动脉供血：16例（38.1%）来源2个系统，5例（11.9%）来源于3个系统，3例（7.1%）来源于4个系统（表3，图1）。

2.2 血管构筑多数是混合引流，引流方向（朝颅内、朝胸髓、朝椎旁）二组差异不大。38.1%（16/42）的csAVM伴有异常血管结构，在出血组的比例明显高于非出血组（54.5%vs 20%，P=0.021）；以动脉瘤样结构多见（50%，8/16）。见表3、图1。

图1 男，22岁，左上肢麻木半年，加重1周

表3 42例csAVM的血管构筑

2.3 起病方式和症状呈急性发作和慢性起病急性进展占csAVM的52.4%（22/42），其中csAVM出血占其中的77.3%（17/22），出血与起病方式有显著性相关（P=0.023），而慢性进展，多数无出血（P=0.001）。症状无特异性，但以疼痛为主要症状的csAVM，多数与出血有关（11 vs 4，P=0.043）。

2.4 治疗结果和随访结果术后综合评级，单纯栓塞、手术和手术＋栓塞组的治愈和改善率分别为75%（24/32），60%（3/5）和80%（4/5），恶化加重率分别为6.3%（2/32），20%（1/5）和0%（0/5）。术后至随访期均未发生再出血。平均随访时间（14.81±3.86）月（9~24月），在30例随访患者中，治愈率有提高：随访23.3%（7/30）vs术后15.6%（5/32），恶化率有改善：随访3.3%（1/30）vs术后7.1%（3/42）（表4）。

表4 csAVM不同治疗方式的综合疗效及随访结果/例

3 讨论

MRI可作为sAVM的首选检查方法，可见虫蚀状血管流空信号、团块状影（畸形团）、伴发的脊髓水肿、出血以及病变周围脊髓空洞或囊性变。DSA是诊断的金标准，其所提供的血管构筑和血流动力学信息对于后续治疗方式的选择提供客观依据。由于csAVM的血供可能来源于不同的系统（脊髓、椎动脉、颈动脉、锁骨下动脉等），故除了行全脊髓造影外，还需包括双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干，必要时甚至需行双侧颈内、颈外动脉造影。造影时应适当延长拍摄时间，以观察病灶的引流静脉情况。

颈髓是sAVM的好发部位，徐启武等2007年报道55例sAVM病例，40%位于颈髓［5］；张亮等2016年报道57.1%的sAVM为csAVM［6］；COLLIN A等2018年报道61例sAVM中csAVM占44.3%［7］。与其他部位sAVM相比较，csAVM血管构筑具有如下特点：（1）参与供血的系统较多，可涉及上述多个系统，本组57.1%的患者血供来源于2个或以上的系统；（2）供血动脉数量较多，平均供血动脉数为3.65根，而其他文献报道sAVM平均供血动脉数为2.49根［5］、2.6根［2］；（3）常伴有动脉瘤（图1BC）或静脉瘤、瘘等异常结构，本组比例为38.1%，其中19.1%（8/42）伴有动脉瘤，而整个sAVM仅10.8%~13.3%伴有动脉瘤［8-9］；（4）供血动脉多数较平直，特别是来源于椎动脉（图1D）、锁骨下动脉（甲状颈干和肋颈干）。

NIIMIY等报道80例团块型sAVM中，52%曾有出血［10］，YU JIA-XING等报道269例sAVM中，61.0%因脊髓出血导致病情急性发作［11］。本文总出血率为52.4%（22/42），多数与伴异常血管结构有关（54.5%，12/22），其临床症状表现为急性发作或慢性起病急性进展较多（52.4%）（图1）。由此可见，csAVM与其他部位sAVM有相近的出血率。但与其他节段的sAVM出血不同，本组csAVM出血22例中，63.4%表现为SAH（14/22），多数与伴有动脉瘤有关，以及病变靠近后颅凹、引流静脉朝颅内方向引流有关。已有文献报道：伴发动脉瘤作为sAVM再出血的重要危险因素［9-12］，因此，应将动脉瘤、动静脉瘘等异常结构作为sAVM的高危因素和治疗重点。进一步分析发现，出血组的供血动脉数量更多和来源更为丰富：≥3根供血动脉的比例，出血组77.3%（17/22）vs非出血组50%（10/20）。

之前sAVM的自然史不甚明确，2019年我国学者在Brain上报道了10年466例sAVM自然史，其脊髓功能的整体、急性和渐进性的年加重风险分别为30.7%、9.9%和17.7%［11］，经过治疗后加重风险整体下降至每年8.4%。NIIMIY等2015年报道41例治疗组sAVM中仅1例发生了再出血，而39例未治疗组中有34例发生了再出血［10］；SALIOU G等报道sAVM闭塞超过50%，再出血发生率的显著下降［12］，多数报道认为：部分闭塞足以改善预后［13-16］。本组患者治疗后，73.8%（31/42）获得了不同程度的改善和治愈（图1），无明显变化为19.1%（8/42），加重恶化为7.1%（3/42），低于其自然史的加重率；并且在随访期间，病变均没有再出血，而疗效有进一步的提高（治愈率有提高，恶化率减少）。由此可见，有症状特别是出血者csAVM，应积极干预治疗。

目前认为治疗sAVM的目的是：在最大程度保护脊髓功能的情况下，阻止AVM再出血，其次减轻临床症状，最后为闭塞AVM。由于颈髓的重要功能及复杂的血管构筑，多数csAVM的单一治疗方法或单次治疗很难获得完全闭塞。具体的治疗方法应根据病变、患者状况以及医师和医院的诊疗水平等综合情况来选择。本组病例按下述原则来制定个体化治疗方案：无或轻微症状者且无出血因素，可随访；若病灶位于脊髓中央或位于脊髓腹侧、但无明显临床症状且处理困难者，亦可暂行观察；有症状、出血或伴有瘤样结构者给予积极干预治疗，特别是青少年患者。

随着栓塞技术和材料的飞速发展，EVT已成为脑脊髓血管疾病的最主要治疗方式，sAVM亦是如此，特别是伴有动脉瘤、动静脉瘘等异常血管结构者，应首选EVT治疗，因为与其他节段sAVM的供血动脉比较，csAVM更适合EVT：多数有椎动脉和甲状颈干或肋颈干供血，相对脊髓肋间动脉，上述血管更为平直，更适合微导管能进入畸形团内（图1D）。本组采用EVT治疗37例（88.1%，37/42；其中单纯EVT治疗占比76.2%，32/42），其疗效满意：93.8%（15/16）的异常血管结构被完全闭塞，超过75%的患者畸形血管团闭塞超过50%；术后综合评级，EVT总体的治愈、改善率为75.7%（28/37），而恶化加重率仅仅为5.4%（2/37）；且其随访疗效有进一步的好转（图1）。

徐启武等2007年报道55例脊髓AVM病例中，EVT治疗24例，完全闭塞10例（42.7%），症状改善者14例（58.3%）［5］；刘冰等2001年报道85例EVT治疗的脊髓AVM患者，21例（24.7%）血管畸形消失或闭塞90%以上［9］；范锋等2011年报道14例采用Onyx胶EVT治疗脊髓AVM患者，完全闭塞7例（50%），症状改善者12例（85.7%）［17］。COLLIN A等2018年报道61例脊髓AVM EVT患者，完全闭塞11例（18%），症状改善者16例（57%）［7］。与上述数据比较，本组EVT治疗完全闭塞率相对较低（术后6.3%，随访12.5%），这可能与下列原因有关：csAVM血管构筑的多系统、多数量的供血动脉；术者对颈髓病变顾忌较多，此为主要因素。采用EVT治疗csAVM时应注意以下几点：（1）首先栓塞导致csAVM出血的高危因素（如动脉瘤、动静脉瘘）；（2）尽量避免采用脊髓前动脉（ASA）和脊髓后动脉（PSA）入路，特别是ASA；（3）微导管一定要进入畸形团巢（Nidus）内（图1E），造影确认后，方可进行栓塞；（4）采用PVA栓塞时，颗粒直接应≥100μm。

本组采用手术治疗10例，其中单纯手术占一半，栓塞前后再手术5例，其结果：70%（7/10）治愈或改善，治愈率最高（30%），但恶化加重率也最高（10%，1/10）。徐启武等2007年报道31例sAVM手术病例，其中全切20例［5］；张亮等报道14例sAVM手术病例全切12例［6］。以下病灶可以选择手术治疗：（1）病灶位于背侧或一侧者、且为团块型csAVM；（2）体积较小，累及节段较少；（3）血供不丰富、或已栓塞残留或者复发病例。

新技术正在日益广泛地运用于sAVM的诊疗，如：多模态影像融合技术通过CT、MR、DTI、CTA、MRA及DSA的相互融合，有助于术前精确的评估，对个性化治疗方案提供更为客观的选择依据。近3年来，本中心开始运用复合手术在csAVM的诊疗，并取得了较好的疗效。复合手术除了能发挥手术和介入各自优点外，还能克服各自的缺点，如：介入微导管难以到位病变时，复合手术可手术暴露病变后，直接穿刺病变进行栓塞；通过在供血动脉置入的导管，可实时评估病变的切除情况（间断注射美兰或者造影），极大地提高了csAVM治疗的安全性和有效性。立体定向放射外科（SRS）对小型、低流量和团块型疗效较好；对弥散型、手术和栓塞处理困难或危险区域的病灶，SRS可减少AVM体积，而相关SRS的放射损伤发生率似乎很低。

总而言之，颈髓是sAVM的好发部位，其血管构筑与其他节段的sAVM有诸多不同，并与其症状密切相关。针对病变血管构筑、脊髓功能和医院条件特点来选择个体化的治疗方案，多数csAVM可采用EVT治疗，复合手术结合多模态影像融合影像以及术中电生理监测提高了治疗的安全性和有效性，对于大型、高流量、复杂、术后残留复发的csAVM，组合治疗更为合适。