影响腹膜癌患者住院时间的相关因素分析

吴志杰，李 杨，秦秀森，罗 坚，王 辉

（中山大学附属第六医院结直肠外科，广东 广州 510000）

胃癌、结直肠癌、卵巢癌和原发性腹膜癌等腹盆腔恶性肿瘤晚期易形成腹膜表面肿瘤，过去往往认为是疾病终末期，常采取姑息治疗，中位生存期约6个月［1］。随着进一步研究发现，以肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）加腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是治疗腹膜转移癌和原发性腹膜恶性肿瘤患者的一种最佳治疗方式，能够使部分患者获得长期生存［2］。CRS是指包括腹膜切除和内脏切除的外科技术，以达到腹腔内肉眼可见的癌性沉积物的完全清除；HIPEC通过腹腔内化疗清除微转移灶和游离癌细胞，同时热效应对于肿瘤细胞具有一定杀伤穿透作用和化疗增敏作用［3］。然而由于手术的性质，通常涉及多脏器联合切除，以及术后腹腔化疗的不良反应，在所有报道的研究中，死亡率从0%~17%不等，即使在大型三级医疗中心中，死亡率0.9%~5.8%不等［4］。

CRS＋HIPEC作为一种可能导致高死亡率的治疗方式，但其仍是作为治疗腹膜肿瘤最佳选择。为了减少术后并发症和死亡率，近些年来在克服手术学习曲线［5-7］，合理化选择患者［8］、改良影像技术对手术的指导和减少化疗毒性作用等各方面做出了努力。研究显示在接受腹部肿瘤的大型手术患者中，术前营养不良往往预示术后患者出现严重并发症和预后不良［9-10］。同时也有文献报道，腹膜癌患者术前低白蛋白往往预示住院时间延长以及不良预后［11-12］。但这些研究都是基于国外数据得到，在我国仍未见到该类报道。

因此本研究的目的是通过回顾性分析本中心行CRS的腹膜癌患者的住院时长及人口学资料、围手术期相关资料等信息，探讨低蛋白血症和腹膜癌患者住院时长的相关性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准：（1）在中山大学附属第六医院结直肠肛门外科三区确诊的腹膜癌患者；（2）术前无因心肺功能不全等基础疾病；（3）男女不限；（4）人口统计学资料、术前检查及术后随访资料完整。排除标准：（1）术前检查提示无法进行手术，进行姑息化疗的患者；（2）手术仅行探查的患者；（3）术后出现并发症患者（2例胸腔积液患者，1例肺栓塞患者，1例肠梗阻患者）（见图1）。

图1 纳入与排除标准

1.2 患者分组与围手术期资料2019年6月至2021年4月在中山大学附属第六医院结直肠肛门外科三区行CRS的患者，根据纳入与排除标准，最终共有36例患者纳入本项研究。其中男10例，女26例，年龄26~73岁。

按照患者术前生化指标中血清白蛋白值将患者分为两组，低蛋白组（本研究将白蛋白值＜35 g·L-1定为低蛋白血症和正常组。记录两组患者从入院到出院的总住院天数以及术后住院天数并进行比较。记录两组患者术前基础疾病状态（包括糖尿病、高血压、是否贫血、有无肠梗阻等）以及在围手术期资料（包括出血量、尿量、手术时间以及有无行HIPEC）等。分析这些因素并进行回归分析，研究住院时长增加的危险因素。

1.3 统计学分析采用SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析。低白蛋白组与正常组间性别分布的比较采用Fisher精确检验，年龄资料呈非正态分布，故两组年龄比较采用Mann-Whitney U检验。采用皮尔逊检验（Pearson test）研究住院天数与影响因素的相关性，线性回归进一步分析显著相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者人口特征与住院时长的比较入选的36例患者中，低蛋白血症者12例（33.3%），其中男5例，女7例。白蛋白正常组患者24例，其中男5例，女19例。两组间人群差异无统计学意义（χ2=1.731，P＞0.05）。低蛋白血症患者年龄中位数为56.5岁，正常组人群年龄中位数为51.5岁，两组间人群差异亦无统计学意义（U=138，P＞0.05）。

低白蛋白组患者总的住院天数中位数为20.5 d，正常组患者总的住院天数中位数19 d，两组差异无统计学意义（U=116.5，P＞0.05）。低白蛋白组患者术后住院天数中位数为10 d，正常组患者术后住院时长中位数为11.5 d，两组差异无统计学意义（U=119.5，P＞0.05）（表1）。

表1 低蛋白血症组和正常组患者住院时长的比较/d

2.2 影响住院时间的多因素相关性分析通过皮尔逊检验（Pearson test）分析术前基础疾病状态以及在围手术期资料与住院天数的相关性。统计分析发现术前有无贫血、手术时间、出血量以及术中尿量与住院总天数显著相关；而性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史以及围手术期其他因素与住院总天数无明显相关性。手术时间和出血量与术后住院天数显著相关；而其他因素与手术住院天数无明显相关性（见表2）。

表2 围手术期相关资料与住院时间相关性分析

2.3 影响住院时间的回归分析将与住院天数相关性显著的因素纳入多元回归分析，结果显示：住院总天数仅受手术时间的影响，术前有无贫血、出血量以及尿量并不影响住院总时间。回归方程R2=0.284，说明对住院总时间y拟合的线性回归方程的总离均差平方和能被这手术时间解释28.4%。所拟合的多元线性回归方程（y=12.599＋0.028x），差异有统计学意义（F=13.479，P＜0.001）。术后住院天数也仅受手术时间影响，与其他因素无关。回归方程R2=0.279，说明对术后住院时间y拟合的线性回归方程的总离均差平方和能被这手术时间解释27.9%。所拟合的多元线性回归方程（y=4.56＋0.022x），差 异 有 统 计 学 意 义（F=13.161，P＜0.001）。手术时间是影响住院总天数与术后住院天数的因素，其他因素并不影响患者的住院时间。

3 讨论

血清白蛋白是评价患者营养状况的一种手段，腹膜转移被认为是肿瘤的终末期，患者基础情况较差，营养不良和肿瘤的全身炎症反应抑制白蛋白的合成。研究显示在各种肿瘤中，低白蛋白血症患者并发症风险更高和生存预后更差［13］。在腹膜癌患者中术前低白蛋白血症与围手术期疗效相关，是预后的独立危险因素［12］。既往研究显示腹膜癌低白蛋白血症患者住院时间显著延长，术后并发症发生率明显增高。然而本研究尚未发现低白蛋白血症患者住院时间显著延长，主要原因可能是样本量太少，无法得出统计学差异。但手术时间越长住院总天数和术后住院天数都越长。这在其他手术中研究中也有报道，主要原因是手术时间越长往往意味着肿瘤负荷越大，切除范围越大出血量更多［14］。同时这也解释了手术时间与出血量都与术后住院时间显著相关，但最后却仅有手术时间影响术后住院时间。

本研究存在许多不足之处。首先，本研究是一个单中心的回顾性研究，而且纳入的受试人群较少，因此并未对腹膜癌原发部位进行分层分析；其次，未能将所有影响因素纳入研究。同时该研究排除出现并发症患者，这可能会对结果产生影响。