在临床医学本科教学中开展患者安全教育的效果研究

周 丽，吴修建

（重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160）

患者安全是医疗服务的基本出发点和终极目标，是医疗质量的核心内容和基本要求。世界卫生组织（Word Health Oganization，WHO）将患者安全定义为医务人员在医疗服务过程中采取必要的措施，以避免患者因诊疗活动而遭受不必要的伤害，或将不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险防控过程[1]。医学生作为未来医疗队伍的主力军，其安全意识的树立和职业素养的培养是未来实施安全医疗的重要保障，加强对医学生的患者安全教育是有效防止医疗差错、失误发生的第一步[2]。近年来，患者安全教育越来越受到国内外医学教育的高度重视，患者安全教育已发展成为医学教育的重要内容之一，各大医学院校均开设患者安全教育课程。本次对临床医学专业本科医学生开设患者安全教育课程的效果进行研究，探索本课程对提高在校医学生的患者安全意识、树立其崇高职业素养的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为某医学类高校五年制临床医学专业的在校四年级153名学生，包括农村订单定向的临床专业本科医学生和临床专升本医学生，选取选修了患者安全教育课程的72名学生为观察组，另以同年级未选修该课程的81名学生为对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 教学师资 选择重庆医科大学附属医院临床经验丰富的教师承担此课程的教学任务，共8名任课教师，分别承担一章节的课程教学任务。其中，主任护师1名，副主任护师2名，副主任药师1名，主管护师4名；在职博士研究生1名，硕士研究生2名，本科学历4名，硕士研究生导师1名；管理岗位4名，负责医院患者安全及医疗/护理质量工作的干事4名。教学任务涉及医疗质量管理、医院文化建设、院感防控、合理用药管理、医疗设备管理、不良事件上报管理等各方面，由具有丰富临床经验和管理经验的管理人员及专职干事组成课程组成员。

1.2.2 教学内容 召开课程研讨会，商定教学内容，各任课教师先根据教学大纲自行备课，在专题讨论会上进行讨论，互助完成备课教案。主要根据学院自行编写的《患者安全教育课程教学大纲》，结合自编教材《医学院校学生患者安全教育课程指南》，参考WHO出版的《患者安全教程指南：多学科综合版》，完成教学内容，包括9个章节：第1章患者安全与患者安全文化、第2章医疗质量管理与患者安全、第3章有效沟通与团队协作、第4章鼓励患者参与患者安全、第5章鼓励上报不良事件、第6章人体工程学因素与患者安全、第7章医院感染的防控、第8章提高药品安全、第9章患者安全与侵入性操作，将第4章与第5章合并为一个章节。课程内容的设置及教学安排见表1。

表1 患者安全教育课程内容的设置及教学安排

1.2.3 教学形式 患者安全教育课程以选修课的形式开展，理论课每周三进行一次大课，每次课2学时，共8周，合计16学时。主要采用PPT讲授、小组讨论、案列分析、观看视频等多样化的教学方法。在大学四年级的时候开始理论课程，与第5年实习期紧密衔接，先理论教学后见习实践教学，树立医学本科生的患者安全意识和职业素养。

1.3 教学考核

选修课程结束后，运用学校的在线课程系统向观察组和对照组同时发放随堂测试练习题进行线上测评，组织观察组和对照组一同进行期末线下理论试卷闭卷考试。线上线下考核测试内容由任课教师根据各自教学章节出考试题，提交课程组专题讨论会研讨商定。线上随堂测试分3次，随堂测试1包含医疗质量管理、患者安全文化、患者十大安全目标、不良事件上报、人际沟通、人体工程学因素、患者参与患者安全、合理用药、侵入性操作方面的内容共27个单项选择题、5个多项选择题、10个判断题、2个名词解释，满分100分，≥80分合格。随堂测试2包含医院感染控制内容共5个单项选择题，满分50分，≥40分合格。随堂测试3包含不良团队合作导致患者伤害的案例分析1个，满分50分，≥40分合格。线下理论考试包含教学9个章节内容27个单项选择题、5个多项选择题、10个判断题、4个名词解释、5个简答题、2个案例分析题，每个章节均占12.5%（第4章与第5章算作一个章节），共100分，≥80分合格。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组学生的随堂测试成绩比较

经过患者安全教育课程的学习后，观察组的3次随堂测试成绩均显著高于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组学生随堂测试成绩比较（±s，分）

表2 两组学生随堂测试成绩比较（±s，分）

项目 观察组 对照组t P随堂测试1（总分100分）随堂测试2（总分50分）随堂测试3（总分50分）总均分（总分200分）98.08±2.97 48.03±6.50 43.21±3.63 189.90±5.43 71.19±7.29 37.11±6.00 37.51±6.21 145.80±13.11 29.21 10.80 6.82 26.58 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 两组学生的期末考试成绩比较

经过系统规范的患者安全理论教学，观察组的期末考试成绩明显高于对照组（P＜0.01），见表3。

表3 两组学生的期末考试成绩比较（±s，分）

表3 两组学生的期末考试成绩比较（±s，分）

组别n 理论成绩观察组对照组72 81 t P 96.64±7.16 70.64±7.29 22.20 0.00

3 讨论

3.1 医学本科教学中患者安全教育的必要性

患者安全已成为全球性的严重公共卫生问题。WHO在患者安全报告中明确指出，在全球每年4亿多人次住院患者中，大约会发生4 000多万次医疗不良事件，这些医疗安全（不良）事件中有50%是可以提前预防的。WHO早在2004年就成立了“世界患者安全联盟”，多次发起“全球患者安全倡议活动”，呼吁全球各国密切关注患者安全[3]。患者安全问题受到医疗卫生机构的高度关注，患者安全培训教育已成为临床医师继续教育的重要内容之一。而在校医学生是未来临床医疗队伍的主力军，为使在校医学教育与临床继续教育有效衔接，患者安全教育也受到医学院校的高度重视。

国外已经广泛开展在校医学生的患者安全教育，欧洲医学教育协会于2007年提出从本科教学中开始整合对卫生保健行业人员的患者安全教育。WHO于2008年启动了医学本科的患者安全教育项目，2009年发布了《患者安全教程指南》，为各国有针对性地开展患者安全教育提供纲领性的指导。随即各国医学高校以该“指南”为参考相继开设了患者安全教育课程，如知名院校悉尼大学就在本科医学教学中开设患者安全教育课程。

我国2006年开展的“患者安全管理和教育项目”为国内推广患者安全教育奠定了基础。中国医师协会发布了《中国患者安全十大目标》，并被国家卫健委纳入等级医院评审标准中。2008年，四川大学华西医学院循证医学中心将患者安全写入了《临床医学导论》，首次将患者安全教育整合到在校医学生医学教育课程中。次年，正式将患者安全写入了循证医学的本科教材中，对我国患者安全教育的推进起到了积极作用。卫生部于2012年翻译了中文版的《患者安全教程指南》，并在全国医学类高校推广。国家卫生健康委员会下发了《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）》和《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》，先后将患者安全融入医疗管理和培训的各个环节[4]。2018年国家卫健委下发的《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》将患者安全纳入医疗机构管理和培训的整体规划中，在国内患者安全教育道路上具有里程碑式的意义。教育和培训是推广患者安全的根本措施，根据“知—信—行”理论，行为的形成需建立在意识信念的基础上，要有一定的时间积累为基础，因此，在医学院校开设患者安全教育课程很有必要[5]。

3.2 有利于提高在校医学生对患者安全的认知度

《患者安全2030》指出培训和教育是未来提高患者安全性的6个高潜力领域之一[6]。日渐复杂的医疗环境表明将患者安全教育纳入本科教学势在必行，患者安全教育是提高在校医学生患者安全认知度的有效途径[7]。本研究在医学本科教学中设置患者安全教育课程，教学内容包括患者安全与患者安全文化、医疗质量管理与患者安全、有效沟通与团队协作、鼓励患者参与患者安全、鼓励上报不良事件、人体工程学因素与患者安全、医院感染的防控、提高药品安全、患者安全与侵入性操作等多个方面，教学方法包括课堂PPT讲授、典型案列分析、小组讨论、观看视频等多种形式，结合随堂测试和期末试卷考试等考核评价方式，调动学生主动学习的兴趣。研究结果显示，观察组3次随堂测试总均分显著高于对照组（P＜0.01），观察组通过人数为70人，通过率为97.22%；期末考试成绩观察组显著高于对照组（P＜0.01），观察组通过人数为 69 人，通过率 95.83%，表明在医学本科教学中开展患者安全教育课程能显著提高学生对患者安全的认识。在医学本科教学中开设患者安全教育课程，将患者安全培训从临床继续教育前移，越早学习相关知识，就越早建立起患者的安全意识，从而在今后的临床实践中更好地将理论转化为行为[8]。此研究表明，经过系统规范的患者安全教育课程学习，使在校医学生对患者安全相关知识有了更全面的认识，能有效提升在校医学生的患者安全知识水平，很好地提高在校医学生对患者安全的认知度。

3.3 有利于提高医学生的综合素质和核心胜任能力

培训和教育是提高医学生患者安全意识的核心要素之一。医学院校培养在校医学生对风险的评估防范及应对能力，基本措施是开设患者安全教育课程。罗霞等[9]研究表明，在校医学生越来越意识到患者安全在其学习和职业生涯中的重要地位，在校医学生作为未来医疗队伍的主力军，提高其综合素质和核心胜任能力对构建和谐医患关系具有重要意义[10]。加拿大患者安全协会于2011年开发了患者安全胜任力框架，涉及6个方面的核心胜任力：创建患者安全文化的能力、跨专业的团队协作能力、有效沟通的能力、预测识别管理患者的安全风险能力、优化人员和环境因素的能力、识别反应上报不良事件的能力。澳大利亚于2012年设立了患者安全教育框架，包含7项核心能力：有效沟通能力、给药安全及安全工作能力、不良事件和未遂事件的鉴别和阻止与管理能力、信息和证据使用的能力、预防院内感染的能力、继续教育学习的能力等。WHO颁布的《医学本科生患者安全教育指南》以该教育框架为基础，能有效提升医学生的核心胜任能力。

随着医疗行业的快速发展和患者需求的日渐复杂化，对医学生掌握多学科的跨专业知识、提高自身综合素质提出了迫切要求。当今国际医学教育界三大著名的国际性组织——国际医学教育专门委员会（IIME）、世界医学教育联合会（WFME）、世界卫生组织西太平洋地区办事处（WHO西太区），在21世纪初制定了各自的医学教育国际标准，强调在医学生中除开展专业知识的理论学习与实践外，综合素质的培养同样重要。跨专业的合作与沟通是患者安全的关键，将多元化的跨专业教育整合进医学本科教学中，提高医学生多学科的跨专业知识水平，有利于提升医学生的综合素质，是解决沟通与合作问题、促进患者安全、改善患者结局的有效方式。

4 对在校医学生实施患者安全教育的建议

4.1 设置完善的患者安全教育课程体系

完善的课程体系是实现有效教育的基础，应从课程设置、教学方案、教学形式、授课教师及考核评价等方面进行综合考虑。根据教学对象的不同，要制定规范有针对性的教育方案。WHO的患者安全教育课程是目前患者安全培训的金标准。WHO的《医学本科生患者安全教育指南》中包括患者安全知识和履行患者安全行动两方面内容。2012年我国参照该“指南”编译了中文版的《患者安全教程指南：多学科综合版》，目前国内各高等医学院校多以此为蓝本，再借鉴国外已有的研究基础，结合国内实际情况，参考相关的教育方案和课程形成患者安全教育自编教材。

开展多元化的教学方法和教学形式。医学本科生对患者安全知识的需求越来越高，多元化的教学形式是实施患者安全教育的有效途径。国内外开展患者安全教育的形式主要包括传统的理论教学、情境模拟、角色扮演、模拟法庭、示警教育、案例分析、视频教学、研讨会等。有调查[11]显示，多元文化的教学形式与医学生患者安全态度和职业素养显著相关；还有研究[12]表明，情景模拟教学因其无风险性、可重复性、高度模拟临床情景等优点被越来越多地引入现代教学中，一定程度上提高了学生的患者安全意识及临床安全实践能力。国外研究[13]提示，患者安全教育需要采用混合式的教学模式，除进行常规的课堂理论学习外，还需要在临床情境中进行实践学习。

4.2 培养高素质的“双师型”师资队伍

高素质的教师队伍是提高教学质量的重要保障，教师队伍的培养是教学课程是否成功的前沿因素。教师素质和教学方法会影响医学生的职业态度、知识水平、行为技能、临床解决问题能力，最终决定医疗服务质量和患者安全感知[14]。在教学过程中，教师占主导地位，影响学生的思考方式，态度决定行为。因此，只有教师的患者安全知识得到提高，潜移默化到教学中，才能有效提高学生的患者安全意识，从而保障患者安全教育工作有效开展。“双师型”师资队伍即医学院校与临床管理结合型的教师队伍，遴选患者安全研究方向的专职教师和教学附属医院具有丰富患者安全管理经验的临床教师组成课程组，共同制定授课内容，这样既能保证患者安全基础理论知识的讲授，又能与临床患者安全事件的案例相结合，达到学以致用的效果。医学院校应定期有目的地组织教师加强对患者安全知识的学习和能力提升，将患者安全纳入教师在职培训与考核之中，从而满足当下医学教育的需要。在教学过程中应加强与医学生的教学互动，不断激发医学生的学习热情，引导其树立正确的患者安全意识，建立职业认同感和获得感，提高职业满意度。

4.3 激发学生主动参与学习的兴趣

激发学生主动参与学习的兴趣是促进有效学习的保证，可以从授课内容、授课方法等方面进行针对性设置。采用正向激励措施鼓励学生积极参与，可采用课堂小组讨论、课堂在线测试、课后作业及后期考评等方式，既能活跃课堂气氛，又能培养学生团队合作能力和积极竞争意识。有研究[15]发现，自主学习能力可以明显改善护理学本科实习生临床实践行为。临床管理经验丰富的教师结合临床实践案例进行讲授，引导学生分析与患者安全相关的典型案例，可以使临床经验缺乏的在校医学生对于患者安全有更深刻的印象。

激发学生主动参与学习的兴趣是培养医学生自主学习能力的关键与核心，对核心胜任能力的发展有触发作用。学习兴趣是影响医学生对患者安全感知度的重要因素，主动参与学习的兴趣越高，对患者安全的感知度就越高[16]。随着我国患者安全教育改革的推进，医学生在学习过程中处于主体地位，激发医学生主动参与学习的兴趣，提高自主学习能力已成为高等院校的重要目标之一。积极主动地参与学习，可以提高自主学习的效率，帮助医学生将所学的患者安全知识转化为实践，切实将理论与实践相结合，提高防范不良事件的意识。学习兴趣还影响学生的自主学习准备度，自主学习准备度指学习者进行自主学习所必需的态度、能力和个性特征的程度。学习效率归因于自主学习的准备度，医学生拥有浓厚的学习兴趣，便能更好地控制自己的行为，有利于患者安全教育的开展。医学院校应积极开展学生主动参与不良事件的讨论活动，丰富教学形式，激发学生主动参与学习的兴趣，构建科学合理的患者安全教育课程体系。