山东省基层医疗机构卫生资源配置公平性与动态效率研究
2021-09-15徐玉梅
刘 敏,李 伟,李 阳,徐玉梅
(潍坊医学院,山东 潍坊 261053)
《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》中强调坚持基本医疗卫生事业公益属性,深化医药卫生体制改革,加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。基层医疗机构在我国承担着公共卫生和基本医疗的重要任务,其资源配置公平性及效率对满足居民卫生服务需求具有重要意义。目前,国内多数学者聚焦于卫生资源配置差异化的研究,对基层医疗机构资源配置公平、效率的综合研究相对较少。因此,本研究对山东省2014-2018年基层医疗机构卫生资源配置公平性及动态效率进行分析,为卫生行政部门进一步优化基层医疗机构卫生资源均衡布局提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源
以山东省17个地市基层医疗机构为研究对象,数据来源于2015-2019年《山东省统计年鉴》《山东省卫生计生统计年鉴》以及《山东省卫生健康统计年鉴》。按照人均GDP将山东省17个地市划分为经济发展水平高、中、低3个地区,济南、青岛、淄博、东营、烟台、威海为高水平地区,枣庄、潍坊、济宁、泰安、日照、莱芜、滨州为中水平地区,临沂、德州、聊城、菏泽为低水平地区[1]。
1.2 研究方法
卫生资源密度指数(Health Resources Density Index,HRDI)注重区域人口密度与卫生资源分布的匹配程度,能反映卫生资源的人口分布和地理分布的综合水平,该指标计算公式为:
基尼系数(Gini Coefficient)是在洛伦兹曲线的基础上计算得出的反映卫生资源公平性的定量指标[2]。其取值范围为0~1,数值越高,代表卫生资源配置越不公平。国际上一般将0.4作为卫生资源配置公平性的“警戒线”,当0
Malmquist指数是数据包络分析方法中常用于评价决策单元效率的模型之一,是对数据包络分析(DEA)模型的扩展和补充[4]。该模型可以从动态的角度分析决策单元(DMU)跨时期的效率变动情况,分辨出全要素生产率的变化是由技术进步引起的还是效率变动引起的,若全要素生产率指数大于1,则意味着卫生资源配置效率较好[5]。本研究采用Malmquist指数模型,从时间和空间维度对山东省基层医疗机构卫生资源配置效率进行分析,其模型公式为:
t时期至t+1时期模型为:
式中Xt+1和Xt表示t+1和t时期的卫生资源投入量,Yt+1和Yt表示t+1和t时期的卫生资源产出量,Dt+1以及Dt则表示以t时期为技术参照,t和t+1时期的距离函数测算值的比率。
1.3 评价指标体系构建
参考相关文献,Kazley等[6]认为卫生技术人员反映医疗卫生机构的服务能力和水平。Ersoy等[7]认为卫生机构数量、床位数可反映医疗卫生资源投入规模、承载力和医疗卫生服务的保障能力。王珩等[8]认为指标的选择需要全面反映医务人员的工作负担以及医疗机构运行情况。综上所述,在基于数据的科学性和可得性的基础上,分析卫生资源配置公平性时,选取山东省基层医疗机构数、床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数为研究指标;在进行效率分析时,选取医疗机构数、床位数、卫生技术人员数为投入指标,诊疗人次、入院人数为产出指标。
2 结果
2.1 卫生资源配置公平性分析
2.1.1 卫生资源密度指数评价
卫生资源密度指数综合了人口和地理2个方面对卫生资源配置公平性进行评价,表1数据显示,2014-2018年各项卫生资源密度指数总体呈现上升趋势,提示近几年山东省基层医疗机构卫生资源总量不断增加。从地区分布水平来看,经济水平越高的地区,卫生资源越丰富,即在综合了人口和地理因素后,经济发展水平对山东省基层医疗机构资源配置区域间差异也具有一定影响。
表1 2014-2018年山东省基层医疗机构卫生资源密度指数
2.1.2 按人口、地理配置的基尼系数
山东省基层医疗机构按人口配置的各项卫生资源基尼系数均位于0.2以下,处于绝对公平状态;注册护士基尼系数数值最高,人口公平性相对较差。从纵向看,2014-2018年人口基尼系数整体呈现出下降趋势,资源配置公平性不断上升;按地理配置的山东省基层医疗机构各项资源配置处于相对公平状态,基尼系数与按人口配置相比较高,说明地理公平性低于人口公平性。2014-2018年机构、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士基尼系数同按人口配置的基尼系数趋势一致,均呈下降趋势,见表2。
表2 2014-2018年山东省基层医疗机构基尼系数
2.2 卫生资源配置效率动态分析
2.2.1 Malmquist指数时间维度分析
2014-2018年山东省17个地市基层医疗机构全要素生产率均值为0.988,卫生资源配置效率年平均增长率小于1,年均下降近1.2%,效率变动均值为1.1013,年均增加10.13%,技术变动均值为0.976,年均下降2.4%。由图1可以看出,山东省基层医疗机构全要素生产率除2015-2016年大于1外,整体呈现下降趋势,且下降幅度显著增加。效率变动在考察期不断上升,这主要受到纯技术效率变动的影响。技术变动与效率变动趋势相反,与Malmquist全要素生产率变化趋势具有较大的协同性,可以看出全要素生产率指数的变化主要受到技术进步滞后的影响。
图1 2014-2018年效率变动、技术变动及全要素生产率变动趋势
2.2.2 Malmquist指数空间维度分析
从全要素生产率变动看,2014-2018年山东省基层医疗机构卫生资源配置效率提高的有青岛市等4个地市,占比23.53%,其余地市全要素生产率均呈现下降趋势。从效率变动看,青岛市等5个地市效率有所提高,占比29.41%,东营市等5个地市效率变动未发生改变;在5个效率变动有效的地市中,青岛市、威海市、济宁市和滨州市主要是受纯技术效率变动提高的影响,而莱芜市主要受到规模效率变动提高的影响。从技术变动看,2014-2018年山东省基层医疗机构卫生资源配置技术变动提高的仅有烟台市等3个地市,烟台市增幅最大。其余地市均出现了不同程度的技术进步滞后,与全要素生产率变化趋势基本符合,其中技术进步滞后最为明显的为聊城市,其次为德州市和菏泽市,见表3。
表3 2014-2018年空间维度变动趋势
3 讨论
3.1 卫生资源配置公平性较好,人口公平性优于地理公平性
研究结果显示,2014-2018年山东省基层医疗卫生机构卫生资源总量呈不断上升趋势,经济较发达地区的资源配置水平更高,这可能与地区经济发展水平对政府卫生投资能力的影响有关。按人口、地理面积配置的基尼系数均小于0.3,资源配置公平性良好,这可能与“十三五”以来山东省大力支持基层医疗机构发展,通过加强基层医疗机构标准建设和村卫生室引领提升工程进一步完善基层服务网底有关。但从基尼系数总体结果来看,按人口配置的卫生资源公平性优于按地理面积配置的公平性,这与杨展等[9]对我国基层医疗机构卫生资源配置公平性的研究结果一致。究其原因,是卫生行政部门在进行卫生资源配置时,常常以供方为导向,以人均卫生资源拥有量为资源配置标准,而忽视了地理因素的作用[10]。
3.2 受技术变动的影响,大部分地市全要素生产率呈现下降趋势
从时间维度看,2014-2018年山东省基层医疗机构的全要素生产率整体呈现下降趋势,与技术变动趋势具有高度协同性,受技术变动影响较大。技术变动指数意味着医疗机构技术水平是否有进步,与机构设施建设和卫生人才队伍建设密切相关[11]。从空间维度看,仅有4个地市全要素生产率>1,其余地市全要素生产率均呈现下降趋势,且均由技术变动引起,这与Malmquist指数时间维度的分析相吻合,提示山东省大部分地市基层医疗机构存在技术进步不足的问题。其原因可能是长期以来先进卫生技术设施的配备和医疗技术的更新主要集中在大医院,以及目前大型医院对基层医疗机构卫生人才“虹吸”效应日益凸显[12],使得基层医疗机构在“硬件”和“软件”方面的能力建设不足,导致医疗设备配备不足、卫生技术人员业务水平低等方面的问题长期存在。有研究显示,山东省内医联体多为“松散型的技术联盟”和“病源吸引输送联盟”[13],这种模式下的医联体不利于县域内卫生人员统筹使用、双向流动,加剧了“虹吸”效应对基层医疗机构的影响。
3.3 技术和规模均作用于卫生资源配置效率,二者需共同提高
通过空间维度的分析,发现以青岛市为代表的大多数地市全要素生产率主要是由于效率变动推动的,而另一部分地市则是结果相反,技术因素的提高是推动全要素生产率增加的主要原因,说明山东省基层医疗机构整体全要素生产率的提高或降低受到效率和技术因素共同影响,仅单方面提高规模效率或技术变动会使全要素生产率的增长受限[14]。
4 建议
4.1 合理规划资源,缩小区域差异
在针对基层医疗机构进行卫生资源配置时不仅要考虑人口因素,还要注重地理因素在其中起到的重要作用。根据山东省内实际情况,综合人口、卫生服务半径、城市规模和发展水平以及卫生服务需求等因素制定科学的卫生资源配置规划。有研究指出,地区经济发展水平会影响到政府的健康投资能力[15],因此规划卫生资源是除了要综合考虑人口和地理等多种因素外,还要综合考虑政府财政支持能力,对社会经济发展水平较差、地理面积较大的地市要加强卫生资源和财政支持力度,优化基层医疗机构卫生资源配置空间结构,减少经济因素导致的资源配置不均衡,缩小区域间差异。
4.2 加强软硬件建设,加快基层医疗机构技术进步
卫生行政部门要充分发挥主导作用。一方面要坚持加强“硬件”建设,对需要加强设备设施建设的基层医疗机构安排专项基金改善其设施条件,解决设备购置和房屋改造的问题。同时,按照基层医疗机构信息化建设的要求配套相应的信息系统设备,利用“互联网+医疗健康”技术对德州市、聊城市等技术进步较慢地区的基层医疗机构加大信息技术支持力度,推进信息化赋能基层,通过与三级医疗机构的信息对接来促进基层医疗机构先进医疗知识和技术的更新换代,缩小区域间信息和技术差异。另一方面要促进“软件”提升,积极落实分级诊疗政策,通过推行紧密型医疗联合体,实现对卫生人才“县乡一体化”管理,促进卫生人员在县域范围内双向流动,拓宽基层人才在人才培养、应急培训、职称晋升等方面的发展渠道。同时返聘有资质、业务水平高的退休医务人员到基层工作,推动人才良性流动,解决基层医疗机构人才“进不来”的问题,提高基层卫生人员队伍总体水平,从总体上提高卫生资源利用效率。
4.3 因地制宜,科学提高资源利用效率
针对各地市的不同情况,因地制宜地采取相关措施,兼顾规模和技术效率均衡。针对菏泽、聊城等技术进步不足的地市,应注重技术革新,加大基层医疗机构技术力量的投入力度,推动基层智慧医疗建设,广泛推广家庭医生签约服务应用软件(APP)的使用,提高基层医疗机构技术水平。而针对济南、烟台等效率变动不足的地市,还要进一步分析是由纯技术效率引起,还是由规模效率引起的。若纯技术效率不足,则应引进先进管理经验,变革现有生产模式[16];若规模效率不足,则应根据规模报酬调整资源投入力度,科学定位基层医疗机构数量与规模,既要保证居民群众能充分享受系统连续的基本医疗服务,又要避免资源的过度投入,最终实现卫生资源利用效率的提高。