我国基层医疗机构医防融合主要模式述评

孙晓桐，郎 颖

(宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏 银川 750004)

我国基层医疗卫生机构主要包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室、医务室、门诊部(所)和军队基层卫生机构等。其主要职责是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病症[1]。医防融合是以维护居民健康为中心，以家庭医生签约服务为切入点，切实履行基本医疗和公共卫生服务职能，为居民提供健康管理服务的医疗与预防相融合的一种模式[2]。由此可见，基层医疗机构是实现医防融合的重要支撑也是其职能中的应有之义。

1 基层医防融合的背景

2015年世界卫生组织发布了《以人为本的整合型卫生服务全球战略》，提出卫生服务基本模式向疾病预防为主、社区为基础、满足人的需求为核心的卫生服务体系转变[3]。明确提出，初级卫生保健是整合型医疗卫生服务体系的基础，只有重视和发挥初级卫生保健的关键作用，才能以较低的成本实现较好的健康结果。

国外初级卫生保健的制度和政策基本兼顾了医防的融合，主要的形式有英国的家庭医生制度，家庭医生承担着医疗及预防保健的双重职能。古巴则由综合诊所负责在社区内开展各种基本医疗和预防保健活动；美国的医疗机构分为联邦政府、州、地方三级，基层社区医疗机构大多是私营非营利性医院，社区内的家庭医生负责本社区居民的常见病的治疗、健康管理、疾病的首诊及住院后的康复护理等。大部分的外科手术都可以在基层医疗机构中完成，二三级医院主要接收疑难杂症的病人和专科病人[4]。日本防治结合的突出优势是在每个市町村设立的健康保健中心，主要负责辖区内预防保健与健康管理，注重预防的重要性，防治结合，将危害生命或健康的影响降低到最低点。此外，所有关系到健康的问题都有立法支持[5]。

医防融合的理念首先要让老百姓少生病，得病了可以得到合理的诊治。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展，是《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》提出的重要措施，也是以健康为中心的具体体现。2018年国家下发的《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》也要求推动“医防融合”[6]。

此外，国家卫生健康委办公厅《关于做好 2019 年家庭医生签约服务工作的通知》[7]以及国家卫生健康委、财政部、国家中医药局下发的《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》[8]中也提出稳妥推进基层高血压、糖尿病医防融合试点，要求各地重点在医防融合服务模式、激励机制、健康教育方式、信息化应用等方面积极探索，发挥家庭医生团队优势，明确团队中医生在开展医防融合管理中的主导作用；加强基本公共卫生和基本医疗“两手抓”，探索促进医防融合的服务模式和激励机制[9]。

2 目前我国基层医疗机构医防融合的模式

基层医疗机构的主要职能是提供预防、保健、健康教育、疾病管理，为居民建立健康档案，常见病、多发病的诊疗以及部分疾病的康复、护理，接收医院转诊患者，向医院转诊超出自身服务能力的患者等基本医疗卫生服务[10]。由过去的预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导等“六位一体”过渡到以维护人民健康为中心，向居民提供连续的健康管理服务模式。各地在积极地探索医防融合的服务模式，值得借鉴。

2.1 罗湖模式—医疗集团

通过整合资源实现医院集团的一体化，整合医院资源，精简工作人员，引进高素质专科人才；对医保基金管理方式进行突破性改革，实行医保基金“总额管理，结余留用”发挥医保支付经济杠杆的倒逼作用；做实做强社区预防保健和健康管理工作，引进高素质全科医生，提高基层首诊率；注重基层公共卫生的建设，通过基层医疗机构与疾病预防控制机构的联合，预防保健和慢病管理工作落到了实处。

罗湖模式通过取消个人医保账户，实行全额共济[11]，大大提高了社区首诊率，各级医疗机构的资源得到有效的分配使用，推动医保从“保疾病”向“保健康”转变，促进医院集团从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。推动社区健康服务中心疾病预防、慢性病防控、妇幼保健、健康促进等公共卫生服务工作，是解决群众“看病难，看病贵”问题的强有力措施[11]。

2.2 医共体、医联体模式

医共体、医联体模式的主要代表是安徽省的界首模式和重庆荣昌区的“13114”服务模式。

界首模式的突出特点是“医共体管理-信息化支撑”[12]。在“医共体”建设的框架下，将按人头预付的医保资金切出部分前移为防病资金，以家庭医生签约服务为抓手，以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点，以信息化建设为支撑，依托县、乡、村一体化信息系统，实现医联体内所有病人的医疗信息、健康信息互通。该模式为破解医防融合中家庭医生签约服务的“痛点”，提升了家庭医生履约能力，完善了“1+1+1”签约服务，即在医共体内由1名村医、1名乡医和1名县级医生共同签约、共同履约，且签约群众享受门诊、住院、转诊等多项政策优惠，老百姓可以享受一站式服务，就诊费用也大大降低。在该模式的作用下，界首市基层首诊率和县内就诊率大大提高，门诊输液率明显下降，县内就诊率接近90%；在绩效分配为导向的模式下，基层医疗机构医生待遇得到提升，有效缓解了基层医疗机构人力资源不足的问题。

重庆市荣昌区的“13114”服务模式具体是指，1个体系：“1+2+X”的县域健康服务共同体新格局，1个疾病预防控制中心、2个医共体总院系统、X个医共体成员单位的公共卫生服务新格局；选派3员：由区卫生健康委委派区疾控中心主任、业务副主任和公共卫生骨干到医共体总院系统，分别担任公共卫生总专员、公共卫生专员和联络员；组建一个团队：以疾病预防控制、妇幼保健等专业指导机构为主体，抽选组建医共体公共卫生服务指导团队；成立1个中心：由医共体总院统筹医共体系统资源组建“公共卫生管理中心”；推进4个融合：推进公共卫生和临床医疗“体系融”、推进公共卫生和基本临床医疗“业务融”、推进公共卫生和临床医疗“信息融”、推进公共卫生和临床医疗“利益融”[13]。通过构建医共体医防融合新机制，促进分级诊疗实施，推动医疗健康服务从以治疗为中心向以健康为中心转变，为居民提供全方位、全生命周期的健康服务，“13114”服务模式通过构建医共体医防融合新机制，促进分级诊疗实施，推动医疗健康服务从以治疗为中心向以健康为中心转变，为居民提供了全方位、全生命周期的健康服务。

2.3 三位一体管理模式

“三位一体”的管理模式是指“行政-疾控-专病医院”间分工明确，协作有效的一种管理构架。

云南省以“医院-疾控-基层”间的信息转介、分工协作机制为支撑的针对慢性病的管理新机制。在该模式下，建立起了基层临床医生与公共卫生医生、乡村医生、社区护士等以家庭医生团队形式开展基层疾病防治管理新模式；利用国家高血压管理系统进入大数据精准管理新阶段[14]。

宁波市象山县的三位一体则是指“疾病预防+精准治疗+健康促进”三位一体“医防融合”改革模式[15]。在该模式下将“医防融合”深植于“少吃药、不病、少病、晚病、主动健康”健康服务中，全县高血压及2型糖尿病规范管理率达到近70%，成功创建国家级慢性病综合防控示范区。

2.4 “三个一”模式

山西省阳城县医防融合的三个一模式是以家庭医生签约服务为抓手，以国家肿瘤筛查项目为载体，通过组建肿瘤慢性病患者的全程健康管理团队进行卓有成效的肿瘤综合防治工作的一种模式[14]。通过对高危人群进行免费筛查，全人群进行健康教育等措施进行了卓有成效的肿瘤综合防治工作，开展“1+1+1”(居民可自愿选择1名社区家庭医生签约，并可同时在全市范围内选择一家区级医院、一家市级医院进行签约)家庭医生签约服务，从以前的以疾病为中心转变为以健康管理为中心，将“医”与“防”有效衔接，形成“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、癌症有管理、转诊帮对接”的防治体系。走出了一条“以医促防，医防融合”的农村肿瘤高发地区防治工作新模式。当地居民的肿瘤患病率明显下降，享受到了更加优质的公共卫生服务。

3 我国各地基层医疗机构医防融合模式成功经验

从各地的医防融合服务模式来看，均在宏观或者微观层面上进行了有益的探索，可以总结出一些共有的成功的经验。

3.1 精准发力

在推进医防融合的过程中各地根据自己的实际情况和存在的问题采取了有针对性的措施。例如江苏省泗洪县就以慢病患者健康教育全覆盖为突破口，倾情打造“社医联手，医防融合”的健康教育品牌，推动生命全周期健康教育走深走实。山西省阳城县是食管癌、胃癌的高发地区，当地卫生行政部门积极推进医防融合工作，以家庭签约服务为抓手，以国家肿瘤筛查项目为载体，通过对高危人群进行免费筛查，全人群进行健康教育等措施进行了卓有成效的肿瘤综合防治工作。各地以问题为导向，创新管理体制探索治理方式，提出有针对性地措施，促进了各地医防融合的发展。

3.2 做好信息化支撑很关键

随着互联网、大数据在医疗卫生领域的应用，智慧医疗平台的建设和发展迅速，能够有效的缓解资源分布不均及短缺的压力。目前我国绝大部分三甲医院已建设有完善的信息管理系统，运行良好且能有效地缓解就医压力。基层医疗机构作为群众健康的“守门人”在新冠肺炎疫情之后暴露出信息化的组织、管理及体系建设的一些短板与不足，例如流行病学调查、病例追踪与随访管理、电子病历和电子健康档案建设等方面。

在此背景下，各地都在积极探索信息化管理的新模式。无论是安徽省界首市的县、乡、村一体化管理的信息化模式，还是云南省利用国家高血压管理系统，进入大数据精准管理新阶段，都体现出各地对信息化建设的重视。在各地的有力推动下，基层医疗机构逐步的实现了医疗信息上下与医疗机构互通，横向上与疾控机构互通，保证了医疗信息的完整性和连续性。

3.3 重视自上而下的人才队伍建设

各地在推进医防融合的过程中越来越重视公共卫生人才队伍的建设。我国的社区卫生服务中心和乡镇卫生院中从事公共卫生工作的人员中有八成以上并不是公共卫生专业技术人才，基层医疗机构全科医学和公共卫生人才较为缺乏。各地在认识到这一问题的基础上，以医疗集团或医共体、医联体为依托自上而下的有针对性的加强应急人才、公共卫生人才、全科医生的培养及储备，提高公共卫生及全科医师的薪酬待遇，进行全方面，多层次的培训。且将疾控机构的公共卫生专员整合到医疗卫生机构中，鼓励公卫医师加入家庭医生团队，参与签约服务。例如云南省建立基层临床医生与公共卫生医生、乡村医生、社区护士等以家庭医生团队形式开展基层疾病防治管理新模式，这些举措有效实现医防人员共享，加强了居民健康危险因素的监测、分析、评估、干预和健康管理。

4 我国基层医疗机构医防融合发展的对策与建议

4.1 倾斜资源，完善基层医疗机构公共卫生制度建设

推动基层医疗与公共卫生以改善人口健康为共同目标，发挥基层医疗机构群众健康“守门人”的功能，加大投入并进一步推动分级诊疗服务。加大对基层医疗机构公共卫生设施和资金的投入，提高其使用效率；推进基层医疗机构公共卫生人才队伍建设，健全考评与激励机制；推进公共卫生工作重心向基层下移[16]，让更多的公共卫生资源向基层倾斜。

4.2 提高待遇，做好做实人才队伍建设

加强全科医生服务能力的培养，明确其服务原则、服务要求、服务内容，进一步提高团队的服务能力[17]；通过制定个性化、专业化的健康管理的服务方案，提高居民签约的意愿；在核算家庭医生绩效考核时，与工作内容和时间挂钩；拓宽其职业发展路径，充分激发他们的工作积极性[18]。

4.3 做好环境条件支撑及信息化建设

基层医疗机构要配齐相应的医疗设施设备，这是实现医防融合的基础；而信息化可迅速提升一个地方、一个机构的预防保健和疾病治疗能力，包括远程指导、会诊等，这次新冠肺炎疫情防控和救治就是例证。基层卫生信息化建设十分迫切，要树立“等不起、慢不得”的意识、强化“只争朝夕”的精神，加快信息化建设发展，助力医防融合及其他医疗卫生工作。