我国长期护理保险制度可持续发展的路径研究

戚成蹊，张宝振

(1.河北经贸大学商学院，河北 石家庄 050061；2.河北外国语学院国际商学院，河北 石家庄 050091)

人口老龄化是当今社会发展的重要趋势，也是世界各国面临的最严峻的挑战之一。截止到2019年底，我国老龄人口达到1.76亿人，占总人口比例为12.6%，老年抚养比高达17.8%。据专家测算，我国80岁以上的高龄人口以每年5.4%的平均速度增长，从1990年的800万人，到2030年将增至4031万人。在80岁以上的高龄人口中，不能自理的比例超过20%，而且随着年龄的增加这一比例迅速上升，在90岁以上的高龄人口中有50%的老年人生活无法自理。随着人口老龄化、高龄化的问题逐渐严重，国家与社会对于老年人的照护责任更重了。

人口老龄化从宏观的视角看，给整个社会带来了压力，从微观角度分析，给家庭加重了负担。随着生育率的下降和女性就业率的上升，我国传统的老年人家庭照护体系受到了严重的冲击。目前我国“4-2-1”的家庭结构已经形成，逐渐“6-2-1”甚至老年抚养比更高的家庭结构也可能出现，一个家庭中老年人的数量越多，也就意味着他们得到照护的质量会越低。无论是作为自然人还是社会人，老年人都有权利享受高质量的晚年生活，所以老年人的长期护理问题必须从家庭走向社会。

我国在2016年颁布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确了在全国范围内的15个地区探索建立“为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度”。党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展的第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》中也明确提出，实施积极应对人口老龄化国家战略。推进并完善老年长期护理保险制度就是政府积极应对老龄化的重要举措之一，全面推广为被保险人在丧失日常生活能力或年老患病时，提供护理保障和经济补偿的长期护理保险，有利于解决我国的养老服务危机，减轻家庭养老负担的同时满足老年人的医疗与生存需求。

由于我国城乡二元结构和区域间发展不平衡等现实国情的存在，要解决庞大老年人口的生活长期护理问题十分困难，其中如何才能保证长期护理保险制度平稳可持续的运行实施尤为重要。因此，本文旨在借鉴发达国家和试点城市的实践经验基础上，建立有中国特色的长期护理保险制度，探讨可以保障长期护理保险制度可持续发展的路径。

1 文献回顾

1.1 长期护理保险制度模式的研究

目前，世界范围内长期护理保险的制度模式主要包括以美国为代表的商业保险模式、以日本为代表的社会保险模式和以瑞典等北欧国家为代表的福利保险模式。商业保险模式的资金来源是参保人个人缴费；社会保险模式的资金来源一般是政府、企业和个人三方共同缴费；而福利保险模式的资金则完全由政府财政负担。Barr[1]认为由于不确定性风险、逆向选择和信息不对称问题的存在，商业长期护理保险模式会使参保率大大降低，社会保险模式更有利于长期护理保险的长期发展。Feder[2]和Howard[3]则认为商业长期护理保险可降低政府和企业的负担，并预测在未来的几十年，商业长期护理保险在美国还将占据主体地位。

我国长期护理保险制度模式的选择，国内学术界的主流观点包括：一是建立以社会保险为主体，商业保险为补充的长期护理保险制度。戴卫东[4]、吕国营、韩丽[5]等认为商业保险模式由于资本的逐利性而不可能承担养老保障的主体责任，而社会保险模式的强制性可以有效解决保险市场上的逆向选择问题。二是认为国家应给予商业护理保险与社会医疗保险平等的地位，鼓励商业护理保险的快速发展[6]。三是主张根据我国的具体国情实施“分步走”的策略，逐渐建立起成熟完善的长期护理保险制度。荆涛[7]提出我国应从商业长期护理保险逐步过渡到社会与商业相结合的模式，最终确立政府强制性的全民长期护理保险模式。曹信邦[8]认为可以首先将长期护理保险与医疗保险捆绑实施，强制推行，然后建立独立于医疗保险制度之外的长期护理保险制度，建立资金来源渠道独立的筹资体系，最终建立起以长期护理保险制度为主导，私人护理保险为补充，政府财政救助为托底的保障体系。

1.2 制度可持续发展的研究

可持续发展可以解释为：既能满足当代人的需要，又不对后代人满足其需要的能力构成危害的发展(United Nations，1987)，而保险制度的财务可持续性是指从现在到可预测到的未来，保险制度的收入足以支撑其支出(Economic Policy Committee，2009)。Fleiszer[9]等提出制度可持续的内涵包括：利益性、常规性和发展性，并将影响可持续发展能力的因素归结为创新能力、领导能力、改革内容与改革过程。Scheirer[10]等将制度的可持续性定义为制度的各个要素可以不断地被目标人群所利用，并且实现其预期的目标；并提出影响制度可持续性的因素有：干预性、政府支持和环境支持。

在长期护理保险可持续的实证研究方面，Campbell[11]、Colombo[12]等指出美国商业长期护理保险覆盖率过低，并且费用非常昂贵，而社会保险模式的长期护理保险制度由于其强制性和有政府财政作为保障，可以扩大保险制度的覆盖范围、保证基金收入的稳定性，美国只有放弃商业模式的长期护理保险，将所有公民都纳入社会保障模式下的长期护理保险制度，才能维持美国长期护理保险制度的持续发展。田勇[13]在测算城乡居民和城镇职工长期护理保险需求的基础上，构建了医疗保险和长期护理保险精算模型，对财政负担能力进行了研究，并得出结论：依托城乡居民养老保险建立长期护理保险会增加财政支出，支出规模可以接受；但依托城镇职工养老保险建立长期护理保险，会威胁到城镇职工医疗保险的可持续性。

纵观近十几年对于长期护理保险的研究，众多学者就长期护理保险的必要性、实现模式、政策制定和国际经验等问题进行了深入的探讨。但关于如何保障我国长期护理保险的可持续性发展问题研究不够深入，即使涉及到可持续发展问题，也大多集中在保险制度财务可持续性的研究上，而忽略了社会可持续性研究。

2 我国长期护理保险制度发展概况

2.1 发展历程

随着我国老龄化进程的加快，需要长期护理的老年人比例不断增加，而传统的家庭照护功能又趋于弱化，社会化的长期护理服务体系尚未建立，因此，政府制定专门的老年人长期护理服务政策，以满足老年人长期护理的需求就变得十分迫切。2011年卫生部印发《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》提出在“十二五”期间将逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，提高对长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年慢性病患者等人群提供长期护理、康复、健康教育、临终关怀等服务的能力。2013年国务院进一步发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》明确要积极开发长期护理商业险及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品，探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点，完善医疗责任险制度。2015年党的“十三五规划中”提出要探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点，完善医疗责任险制度。并于2016年开始在全国范围内的14个省份的重点城市进行试点。2020年国家医保局会同财政部印发的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》又将试点省份增加至28个，力争在“十四五”期间基本形成长期护理保险制度的政策框架，并推动建立健全多层次长期护理保障制度。政府在养老服务中的责任与功能逐渐加强，我国养老服务的责任主体已由“家庭”变化为“国家-社会-家庭-市场”多元主体共同分担的格局。

2.2 制度内容

根据国家医保局会同财政部印发的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，我国试点城市的长期护理保险制度内容主要包括：第一，覆盖范围：试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。第二，筹资方式：筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担，其中单位缴费基数为职工工资总额，起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险中划出；个人缴费基数为本人工资收入，可由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。第三，给付待遇：长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用，基金支付水平总体控制在70%左右。第四，管理方式：长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关制度执行，基金单独建账，单独核算，并建立健全基金监管机制。

由于我国的长期护理保险制度尚处于试点阶段，不同的试点城市在制度内容方面也存在一定差异，纵观各试点城市的具体实施方案，存在以下几个基本特点：第一，覆盖范围以城镇职工医疗保险参保对象为主，只有少数试点城市将城乡居民纳入保障范围。第二，筹资渠道主要依托医保基金，大部分试点城市都没有设立独立于医保基金外的独立基金体系。第三，各试点城市根据不同的服务形式制定了不同的给付标准，规定了具体的支付比例和最高限额等内容。第四，在基金管理方面，大部分试点城市都规定了长期护理保险基金实行收支两条线，纳入财政专户进行独立管理，专款专用，并制定了相关的监督稽查制度。

2.3 实施效果

我国试点城市实施长期护理保险政策的时间还不长，但制度的推行已开始显现出效果。第一，各试点城市长期护理保险的参保人数不断增长，越来越多的家庭从制度中受益，尤其是重度失能的人群。其中青岛市从制度试点以来，在全市7万多重度失能老年人中，职工护理保险参保人数约2.3万人，基本实现了应保尽保；城乡居民参保人约4.8万人，享受待遇的比例约为14%，虽有部分参保居民尚未享受到制度红利，但政府已进行了政策修订，进一步改善农村的长期护理保险问题。长春市有16万人次，3万多个失能人员及家庭享受到了长期护理保险政策的福利待遇。第二，推行长期护理保险制度有效地降低了其他相关费用，如床位费护理费等。从试点城市公布的实施办法来看，长期护理保险参保人的人均床位费和照护费用都远低于二、三级医院的费用标准。第三，随着长期护理保险的不断发展，包括各级医院护理型床位的增加；专业护理人员数量和质量的提升；社区居家养老服务模式的普及等为社会整体的养老服务水平起到了正面的影响。

2.4 存在问题

虽然我国长期护理保险制度自试点以来取得了一些成效，但目前还存在一系列问题亟需解决，主要包括：第一，覆盖率水平过低。目前大部分试点城市的长期护理保险制度仅覆盖城镇职工，但相较于城镇职工，农村居民的收入水平偏低，抵御失能风险的能力较弱，实则更需要长期护理保险的保障。因此，尽快实现长期护理保险制度从城镇职工到城乡居民的全覆盖，对提高老年人的生活质量意义重大。第二，筹资模式过于依赖医疗保险，制度的独立性与可持续性不足。在长期护理保险制度各试点城市的筹资渠道中，个人和企业缴费部分大多是从个人、单位的养老保险统筹基金中直接划转。但作为一个独立险种，长期护理保险与医疗保险的覆盖人群、资金来源与给付标准都有所不同，长期护理保险既要满足被保险人的医疗照护需求，还要提供日常生活的照护需求。因此，长期护理保险应保持一定的独立性，才能保证其基金管理的规范性和财务的可持续性。第三，给付方式不够灵活。长期护理保险试点城市的给付方式目前以服务为主，且更偏重于机构长期照护，包括医疗与养老机构。单一的给付方式容易造成医疗资源的浪费与参保积极性的下降。第四，缺乏全国统一的管理与经办机构。在长期护理保险制度试点城市实行“一城一策”的制度探索和积累经验的同时，还要避免因长期试点可能产生的各地政策碎片化问题。在制度建立初期就设立全国统一的管理与经办机构，有利于实现长期护理保险的全国统筹，以应对我国人口结构与经济发展水平不均衡所带来的制度可持续性问题。

3 我国长期护理保险的可持续发展路径

《社会保险法》作为我国社保领域的基本法，要求“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”。十九大报告中也进一步提出“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。其中社会保障制度的可持续性一直是社会保障体系改革与发展的重要原则之一，而长期护理保险作为我国继“五险”之后的又一新兴险种，目前正处于发展与探索的初级阶段，在建设之初优先考虑其制度运行的可持续性，有助于为制度的进一步完善提供参考意见，同时也为全国长期护理保险制度的推广提供政策依据。

长期护理保险的可持续发展大体可以分为财务的可持续性与社会的可持续性。所谓财务可持续性可以解释为：长期护理保险的收入是否足以支撑其支出，长期护理保险制度在财务层面上能否持续地运转下去。随着我国人口预期寿命的提高，失能人口数量不断增加，保险基金的支出规模也将逐年递增，长期护理保险的财务可持续性压力会越来越大。因此，如何合理的设计长期护理保险制度的实施路径，对保证制度的财务可持续性有着重大影响。而长期护理保险制度的社会可持续性主要是指制度的公平性，只有公平合理的社会保障制度才能长期可持续的运转下去。结合目前我国的现实情况，要实现长期护理保险的社会可持续发展，需要解决城乡之间、地域之间与代际之间的公平性问题。

3.1 财务的可持续发展路径

3.1.1 筹资方式

筹资方式的选择是长期护理保险能否实现财务可持续发展的关键问题。一般来说，社会保险的资金筹集是由雇主、雇员和政府财政共同承担，我国目前长期护理保险制度各试点城市的筹资渠道主要包括个人缴费、单位缴费、医保基金划拨和政府补助，虽然从形式上体现出了多元化的筹资方式，但个人与单位缴费还是大部分依赖从医保基金中直接划拨，仍然是资金来源单一，没有真正实现多渠道筹资的模式。但是，面临当前经济下行压力严重和社会保险总缴费率较高的现状，若继续增加企业与职工的缴费压力，可能会对长期的经济增长产生不利的影响，所以我国长期护理保险基金的筹集面临两难的困境。因此，为保障长期护理保险制度的财务可持续性，在资金筹集方面可选择的改革发展路径有：第一，可在保持社会保险总缴费率不变的前提下，调整各种社会保险的缴费结构，适当降低收入总体大于支出且积累基金充裕的险种的缴费率，使各项社会保障制度平衡发展。第二，可根据收入水平差异制定不同的缴费标准，对于收入水平低于最低生活保障的、失业的、正在进行康复治疗等特殊类型的被保险人，给予适当的降低或减免保险费的政策。此类政策可在不影响基金收入的前提下，减小保险缴费对人民生活水平的影响。第三，建立动态调整的保险费率制度，保险基金管理部门可根据收入与支出的差额，计算出所要缴纳的保险费基准，依据参保人的收入统一征收保险费，同时每3～5年调整一次保险费率，保证保险基金的长期可持续性。第四，扩充福利彩票划拨、社会捐赠、国有资产划转等保险基金来源渠道，建立长期护理保险的战略基金，应对严重老龄化的社会风险。

3.1.2 依托方式

在世界范围内已建立长期护理保险制度的国家，包括：德国、日本和韩国等实行“护理保险绑定医疗保险”模式，荷兰、法国和卢森堡等国实行长期护理保险制度独立运行模式。具体到我国长期护理保险的试点城市，除北京的海淀区和石景山区两个试点的基金来源完全独立于医保基金之外，其他试点城市的长期护理保险基金均依托于医保基金。在长期护理保险制度建立的初期，先利用医疗保险划拨基金，提高其社会认知程度与参保率，有利于长护险的快速普及。但随着人口老龄化与少子化现象的日益严重，长期护理保险基金过分依托医保基金的模式会进一步加大财政负担，进而影响医保基金的可持续运营。为保证我国长期护理保险的财务可持续发展，在依托模式方面的改革路径有：第一，在试点的下一阶段，应减少长期护理保险基金对医保基金的依赖程度，可先取消医保统筹基金的划拨，仅保留医保个人账户的划拨。第二，可选定部分试点城市尝试从医疗保险和养老保险基金中共同划拨资金，其中养老保险个人账户中的资金也可作为筹资渠道的一部分。

3.1.3 统筹方式

我国的养老保险在建立之初就实行了省级甚至更低层面的统筹，各地在政策、缴费、财政补贴等各方面都存在较大的差异，导致经济发达地区养老保险的结余较大，而经济落后地区的养老保险基金则出现较大缺口。近年来，为了保证养老保险制度的财务可持续性，政府开始积极推进保险基金的全国统筹。在吸取养老保险制度经验的基础上，我国长期护理保险应在建立之初就考虑统筹方式与统筹层次的问题，制定全国统一的保险制度、缴费政策、待遇政策、基金预算与经办政策，避免制度的碎片化和结构性矛盾。为保障我国长期护理保险的财务可持续发展，在统筹方式上的发展路径为：一是长期护理保险制度从试点城市向全国铺开的过程中，保险基金逐步实行全国层次的统筹管理，其中统筹账户中的基金可在全国范围内进行统筹，以保证基金的可持续运营。二是设立国家长期护理保险管理部门统一制定政策，确保保险基金的统收统支；并下设垂直化管理的经办机构，负责各省保险业务的具体经办工作。

3.2 社会的可持续发展路径

3.2.1 城乡之间

在我国建国初期，由于城乡之间经济发展水平的巨大差距，社会保障制度长期处于“二元化”的状态，城乡二元社会保障制度导致社会成员之间社会保障待遇悬殊，这既不符合社会保障制度的设计初衷，也不利于社会稳定发展。因此，在长期护理保险制度的设立初期，为保证其社会可持续性的发展路径：一是保证城乡参保机会的公平，在长护险制度建立的初期，为了提高保险覆盖率，城镇职工医保、城乡居民医保与新农合参保人员应全包含在强制参保的范围内，每月从医保基金账户内自动划转部分保费到长护险基金账户。二是保证城乡保险过程的公平，城镇职工的保险费由企业与个人共同承担，农村居民的保险费由政府补贴与个人共同承担。三是保证城乡保险结果的公平，由于农村长护险的保障水平和服务待遇比较落后，使农村居民参保意愿降低，进一步导致给付待遇的差距越来越大。因而加大农村地区的财政补贴力度，扶持养老服务产业的发展，增强农村居民的参保意愿，是促进长期护理保险在城乡之间可持续发展的重要保障。

3.2.2 地域之间

现阶段我国各地域之间在经济发展水平，自然资源和人力资源等方面都存在较大差异，经济发达地区，社会保障制度越完善保障水平越高，越能吸引大量劳动力，又进一步促进地区的经济与保障制度的发展；而经济欠发达地区社会保障制度不完善，无法吸引劳动力，社保基金收支缺口大，进一步加重财政压力，导致地区经济与社保制度发展更加滞后，并陷入这种恶性循环。因此，社会保障制度地域之间的公平性对其可持续发展有至关重要的影响。为保证长期护理保险制度的社会可持续性，在地域公平性方面的发展路径为：一是制定全国统一的缴费标准、筹资渠道、给付形式与支付待遇等，对于收支缺口较大的省份以特殊财政补贴，以保证地域间的公平性。二是各地域统一记账方式与登记内容，确保参保信息在各地域统筹共享，既有利于地域间保障内容的统一，又有利于劳动力的自由流动。

3.2.3 代际之间

代际公平是社会保障制度运行的内在价值基础，这种价值体系意味着人口老龄化和制度变革的代价都不应该由某一代人来承担。过高或过低的缴费率都有可能损害代际公平，因此在探索长期护理保险制度安排时，必须要维护代内与代际之间保障权益相对公平的原则。为保障代际公平，我国长期护理保险制度的改革发展路径包括：一是明确个人、单位与政府各筹资主体的责任分担比例，个人与单位缴费划入个人账户，政府补贴缴费部分可划入统筹账户，由基金管理部门统一管理。二是可设立长期护理津贴账户，此账户资金可通过个人缴费与政府补贴进行筹集，基金管理部门可根据参保人的身体健康状况、家庭收入状况与当地经济发展水平等因素动态调整补贴的领取资格。此项制度安排即可以保证失能老人充分享受长期护理服务，又能不损害代际公平，减少保险制度给年轻人带来的压力。

4 结语

随着老龄化问题日益严峻，长期护理保险制度作为我国社会保障体系中的重要一环，将在维护社会稳定、提高人民福利方面起到重要作用。长期护理保险制度可持续发展的路径选择，既包括财务上的可持续性也包括社会可持续性。在我国长期护理保险制度探索和建立的初期，为保障其运营的可持续性的政策建议包括：

第一，明确筹资主体并尝试建立动态化的筹资标准，以应对不断变化的人口结构与经济发展形式。第二，逐步减少长期护理保险对医疗保险的依赖程度，可在同时划转部分医疗保险与养老保险基金的基础上，建立独立的基金核算体系。第三，尽快实现长期护理保险基金在全国层面的统筹，建立垂直化管理体系。第四，加大政府对农村地区与经济欠发达地区长期护理保险的财政补贴，直接做到“一元体制”，避免出现医疗保险制度中“二元体制”的低效率与不公平。第五，做实长期护理保险中的个人账户与津贴账户，维护保险制度的代内与代际公平。