全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗早期NSCLC的学习曲线研究

王 啸，刘 建，陈 剑，詹必成，郭昆亮，熊焱正

（安庆市立医院心胸外科，安庆 246000）

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，已成为我国 城市人口恶性肿瘤死亡原因的首位。非小细胞型肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）包括鳞癌、腺癌、大细胞癌，与小细胞癌相比其癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚，但非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%，约75%的患者发现时已处于中晚期，5年生存率极低，严重威胁着人民的生命健康，因此早发现早治疗是应对该病的首要诊疗策略［1-2］。全胸腔镜下解剖性肺段切除术是目前临床治疗早期NSCLC的常用微创外科手术，其较传统开胸手术创伤更小，疗效更佳，得到了国内外专家学者的一致认可［3］。然而由于该术的技术要求较高，使得初学者对此术式的预期掌握情况较为茫然，常因途中受阻而半途而废［4］，因此，科学认识此术式的学习曲线成为临床亟待解决的问题。在上述研究背景下，本研究回顾性分析了60例行全胸腔镜下解剖性肺段切除术的早期NSCLC患者的临床资料，来探讨该术式的学习曲线，旨为该术在临床的进一步推广提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月～2020年3月本院60例行全胸腔镜下解剖性肺段切除术的早期NSCLC患者的临床资料，进行回顾性分析，纳入标准：均符合2019年NCCN指南中规定的可行肺段手术切除指征［5］。排除标准：合并除早期NSCLC外其他肺部疾病或恶性肿瘤者；术前存在纵隔及肺门淋巴结肿大高度考虑淋巴结转移可能，或有远处转移证据；术中快速病理证实N1、N2组淋巴结阳性；合并凝血功能障碍者；合并糖尿病等严重代谢性疾病者；不耐受本研究手术者。按行手术的时间先后次序将纳入病例依次分成A、B、C、D四组，各15例。

1.2 手术方法患者取健侧侧卧位，术前行常规消毒铺巾，静吸复合全身麻醉，双腔气管插管，全身麻醉满意后开始手术。根据手术操作需要选取单孔或两孔法。医生站于患者腹侧，两孔法取腋中线第7或8肋间一约1.5cm长的皮肤切口作为腔镜观察孔，取腋前线第4或5肋间约3～4cm长切口作为主操作孔。单孔法则取腋前线第4或5肋间约3～4cm长切口。置入胸腔镜，根据术前3D软件及穿刺定位针定位明确结节位置，探查有无胸水、胸膜种植以及淋巴结肿大等胸腔纵膈情况。根据结节所在肺段，处理相应肺段的动脉、静脉及支气管，注意保留段间静脉，段支气管切断后使用“膨胀-萎限法”确定段平面，保证切缘距离结节超过2cm，术中行肺内及纵隔淋巴结采样，送术中快速病理，若有转移，改行肺叶切除+系统纵隔淋巴结清扫。所有手术均由同一组具备大量开胸经验和娴熟胸腔镜操作技术的手术医生完成，主刀医生均具备10年以上的开胸手术经验。

1.3 观察指标（1）分析比较各组一般资料，包括年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、操作孔数量、结节各肺段位置。（2）分析比较各组手术时间、术中出血量、中转开胸率、术后住院时间、术后并发症、淋巴结清扫站数及个数、术后胸管引流时间。（3）绘制以手术时间、术中出血量为纵坐标，以累积病例数为横坐标的学习曲线，用累积求和法分析跨越学习曲线所需要积累的最低手术例数。

1.4 统计学方法用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量数据均以平均数±标准差的方式表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验。计数数据组间比较采用卡方检验。以P＜0.05视为差异具有统计学的意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较各组在性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、操作孔数量、结节各肺段位置上均无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 各组一般资料比较（n=15）

2.2 各组手术效果指标比较A、B、C、D四组间比较，手术时间与术中出血量有统计学差异（P＞0.05），其余指标均无统计学差异（P＜0.05）。A组手术时间明显长于B组（t=3.198，P＜0.05），B组手术时间明显长于C组（t=3.091，P＜0.05），而C组和D组手术时间无明显差异（P＞0.05）；A组术中出血量明显多于B组（t=3.058，P＜0.05），B组术中出血量明显多于C组（t=5.815，P＜0.05），而C组和D组术中出血量无明显差异（P＞0.05）；各组在中转开胸率、术后住院时间、术后并发症、淋巴结清扫站数及个数、术后胸管引流时间上均无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 各组手术效果指标比较

2.3 学习曲线分析在以手术时间与术中出血量为纵坐标的学习曲线中，用累积求和法求得每个样本值与均值偏差的累积和（Cumulative sum，CUSUM），结果显示，当CUSUM值为0时，对应的横坐标病例数均为30例。见图1，图2。

图1 以手术时间为纵坐标，病例数为横坐标的学习曲线图

图2 以术中出血量为纵坐标，病例数为横坐标的学习曲线图

3 讨论

随着医疗技术的不断进步，目前治疗早期NSCLC的主要方法已由传统的开胸手术变为新型的微创外科手术，微创外科技术具有创伤小、效果好等优势，宗旨是以最小的代价换取最大的临床回报，是未来外科技术的发展方向［6］。胸腔镜肺段切除手术作为临床上典型的微创外科技术，具有切口小、疼痛轻、住院时间短、术后恢复快等优势，被广泛应用于临床各类胸部疾病的诊疗，尤其是在治疗早期NSCLC上更具优势，该术也有着渐渐成为临床治疗早期肺癌的常规性手术的趋势［7］，据文献报道，该术对于手术操作的精度、手术器械的使用以及视觉灵敏度的要求较高，初学者需要经历一个循序渐进的学习过程方可真正掌握这一先进的外科技术［8］，如何形成对该术学习曲线的正确、客观认知已成为熟练掌握该项技术首要解决的问题。现为探讨全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗早期NSCL的学习曲线，特做此研究。

学习曲线是指初学者通过不断的实践和学习逐渐熟练并稳定地掌握某一外科技术的过程［9］，由于微创外科领域的手术精度要求大都较高，掌握手术的学习规律对加快习得该项技术的过程至关重要，“学习曲线”这一新型概念被越来越多的业界专家学者运用到微创外科手术的学习用途上，这一曲线主要包括上升期和平台期两个部分，上升期的曲线形态陡峭，随着手术例数和经验的增加，术者的技术水平进步迅速，手术效果大幅改善，相比之下，平台期的曲线形态较为平缓，随着手术例数与经验的增加，术者的技术水平的提升不再明显，手术效果的改善不再显著，趋于稳定，某项手术技术的学习曲线通常以完成上升期阶段所需的手术例数来加以衡量［10］。目前国内外用于评价胸腔镜手术学习曲线的参数指标主要有手术时间、术中出血量、中转开胸率、术后住院时间、术后并发症、淋巴结清扫站数及个数、术后胸管引流时间等，上述指标最能反映术者的技术水平与手术效果，且最易在围术期被准确地记录在案已成为业界共识［11］。

在本研究中，我们回顾性分析了经同一手术医生、不同先后次序完成的60例行全胸腔镜下解剖性肺段切除术的早期NSCLC患者的临床资料，分析比较各组手术效果的差异，研究结果显示，各组一般资料无明显差异，而A组手术时间明显长于B组，B组手术时间明显长于C组，而C组和D组手术时间无明显差异；A组术中出血量明显多于B组，B组术中出血量明显多于C组，而C组和D组术中出血量无明显差异；各组在中转开胸率、术后住院时间、术后并发症、淋巴结清扫站数及个数、术后胸管引流时间上均无明显差异；在以手术时间与术中出血量为纵坐标的学习曲线中，累积求和法结果显示，当CUSUM值为0时，对应的横坐标病例数均为30例，表明经30例手术后，手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，而在30例手术之后的两组在手术时间、术中出血量等指标上均无明显差异，表明手术效果及水平已经渐趋成熟，到达相对稳定期。因此，我们推断全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗早期NSCL的学习曲线约为30例。究其原因，可能是手术时间与术中出血量是反映术者手术手法熟练程度最直观的指标，手术操作步骤衔接是否顺畅，手术过程是否顺利，以及手术对血管造成的损伤程度都直接与手术医生的手法娴熟程度密切相关，因此手术时间与术中出血量可敏感地反映手术学习曲线。而中转开胸率、术后住院时间、术后并发症、淋巴结清扫站数及个数、术后胸管引流时间与不仅与手术娴熟程度相关，还受病人自身免疫力、手术耐受力、病情复杂程度等多种因素影响，因此可能无法敏感反映手术学习曲线。

另外，如何不断提高胸腔镜手术的临床疗效，减少术中创伤与术后并发症，加快学习进程是每个胸外科医师孜孜以求的目标，据相关文献报道，全胸腔镜下解剖性肺段切除术不仅需要术者熟练掌握胸腔镜技术，而且需要具备丰富的肺叶切除术的手术经验［12-13］，同时稳定的手术团队和优良齐备的手术器械与设备也是必不可少的，最后应对术中突发情况的良好心理素质也是影响手术效果的关键因素，只有在做好上述前提事项下，全胸腔镜下解剖性肺段切除术的学习过程才能达到事半功倍的效果，学习曲线才能更快实现从量变到质变的飞跃［14-15］。

本文资料受术者刚开始开展肺段切除手术影响，开展肺段切除手术以背段、舌段、固有段等优势肺段病例居多，而下肺基底段以及联合肺段或亚肺段切除病例较少，存在一定的选择偏倚。

综上所述，由于全胸腔镜下解剖性肺段切除术的操作复杂性，术者应具备丰富的肺叶切除手术经验及娴熟的胸腔镜操作手法，在上述前提下，全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗早期NSCLC的学习曲线约为30例。