3D-CTBA指导下全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗老年早期非小细胞肺癌的疗效

钱鑫 张岩 崔有斌 李洋

(吉林大学第一医院胸外二科，吉林 长春 130021)

肺癌是世界范围内发病率最高的恶性肿瘤，且发病率有逐年上升的趋势。尤其在中国，早期肺癌的发生率和死亡率更加显著〔1〕。随着三维计算机断层扫描支气管血管成像(3D-CTBA)技术的发展，早期肺癌解剖性肺段切除术选择倾向越来越多。本研究应用3D-CTBA技术行解剖性肺段切除共治疗18例老年早期非小细胞肺癌(NSCLC)，现回顾性分析其可行性和近期疗效。

1 材料与方法

1.1患者资料 选择吉林大学第一医院胸外二科2018年4月至2019年4月行3D-CTBA指导下全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗的老年早期NSCLC患者18例，男8例，女10例，年龄60～81(平均64.4)岁。主诉咳嗽3例，胸痛2例，体检发现肺占位性病变13例。术前常规肺部增强CT显示肿瘤0.6～2.0(平均1.4)cm。术前均常规评估心肺功能，行头颅CT、腹部彩超等检查等排除手术禁忌证。综合相关文献〔2,3〕及2017N SCLC指南，病例选取标准：①病变直径≤2 cm，高度怀疑肺癌者；②病变位于肺外周1/3；③预计切缘距离>2 cm；④肺CT观察结节体积倍增时间≥400 d， 结节磨玻璃样结节(GGO)实性成分>50%；⑤老年心肺功能较低患者或不能耐受肺叶切除者。

1.2手术方法 对所有患者术前应用Mimics Medical19.0 软件对肺部增强CT影像进行三维重建，根据 3D-CTBA图像，分析段动静脉靶血管及段支气管位置、结构关系判断结节所处的肺段；肺动静脉及支气管的走行，观察是否存在变异，初步拟定手术方式。患者全身麻醉，双腔管气管插管，全麻成功后转健侧90°卧位。手术采取二孔法：即取第7或8肋间为腔镜孔，腋前线第4或第5肋间为操作孔。术者位于患者腹侧，助手于对侧。胸腔镜设备采用德国STORZE 3D胸腔镜系统。术者及助手佩戴3D偏振眼镜，显示器显示三维立体图像。根据术前均用Mimics Medical19.0软件对肺部CT增强影像进行三维重建，精确判断结节所属的肺段。用电凝钩及超声刀分离靶段动静脉及支气管，常规采用“肺膨胀-萎陷法”明确肺段交界〔4〕。使用切割缝合器离断段间交界面〔5〕。对术中病理为恶性结节所有手术切缘必须保证≥2 cm或至少等于肿块直径，必要时行联合肺段切除。常规行段间、肺内、肺门、纵隔淋巴结采样活检，阳性者改肺叶切除+系统性淋巴结清扫。术后常规腔镜孔留置胸引管1根至胸顶引流。

2 结 果

17例患者成功施行全胸腔镜解剖性肺段切除术，1例患者中转开胸，手术切除肺段部位见表1；手术平均时间(211.1±64.6)min，术中平均出血量(55.6±31.3)ml，术后平均胸引量(178.5±65.8)ml，术后平均术后拔管时间(4.9±1.1)d，术后平均住院时间(12.9±2.5)d。术后并发症：心律失常1例，肺部感染1例，均治愈；术后病理均为腺癌，其中原位癌4例，微浸润性腺癌14例。术后随访6个月，无复发及转移病例。

表1 手术切除肺段部位(n)

3 讨 论

肺癌是世界范围内发病率最高的恶性肿瘤，且其发病率有逐年上升的趋势。尤其在中国，肺癌的发生率和死亡率更加显著，目前低剂量螺旋CT(LDCT)的发展使早期肺癌越来越多被发现〔6〕，Churchill等〔7〕在 1939年首次报道了肺段切除术治疗支气管扩张的病例。在随后的数十年当中，肺段切除术被尝试用于NSCLC 的治疗中。首先由日本 Murakami 等〔8〕在治疗NSCLC中使用肺段切除术，随着医学影像技术的发展，人们对肺段解剖认知的提高，解剖性肺段切除术目前已广泛应用于临床中治疗ⅠA期NSCLC，相比于肺叶切除术，肺段切除术能够保留更多的肺组织从而对患者的肺功能影响较少。我国目前正迈入老龄化社会，肺段切除尤其适用于心肺功能不全，老年低肺功能不能耐受肺叶切除术等老年患者，但肺段解剖复杂，变异较多，使得肺段切除术的手术风险及难度更高。而3D-CTBA技术可以术前明确、术中指导对于靶段支气管、动脉、段间静脉及段内静脉的精细解剖、准确判断和处理，避免误断肺段支气管和血管而影响保留肺段的通气、换气功能，以期达到个体化的精准解剖性肺段切除〔9〕。

虽然目前肺叶切除+淋巴结清扫是早期NSCLC的标准术式，但对于老年患者，心肺功能相对较差，机体功能减退，术后并发症多，传统的肺叶切除术存在争议，相关研究表明：对于ⅠA期NSCLC,行解剖性肺段切除术的患者的复发率及生存率较肺叶切除术患者无明显差异〔10～12〕，而且解剖性肺段切除术创伤小，术后恢复快并可最大限度地保留患者健康组织，对于老年肺功能较差不能耐受肺叶切除患者提供了一次手术机会并使患者术后能获得更好地生存质量。

解剖性肺段切除术相比于肺叶切除术，肺段解剖复杂，肺段动静脉、支气管之间结构更加复杂，个体差异明显，变异较多，使得肺段切除术的手术风险及难度更高。明确结节所在的肺段是手术的关键，而普通薄层CT扫描往往难以确定病灶所在肺段以及与周围肺段动静脉的解剖关系，手术过程中容易出现“多切、少切、误切”等情况，尤其是肺段间结节，而通过三维重建技术可以更好地处理这种情况〔13〕。术前3D-CTBA重建肺段动静脉、支气管和靶结节，可立体显示结节所在肺段，靶段血管结构，术前拟定手术方案，不仅可以避免术中误操作，达到安全的手术切除范围，还可以将肺组织的解剖切除减到最小，有利于保证手术切除肿瘤的疗效，保留更多的健康组织。

术前均用Mimics Medical19.0软件对肺部CT增强影像进行三维重建，精确判断结节所属的肺段。根据三维重建的段间动静脉、支气管的关系，可以精确确定结节所属肺段，进而准确判断需要切除的肺段。由于术中所使用的3D胸腔镜可以将目标放大约20倍，可呈现更多的立体解剖结构，更加容易分辨变异的解剖结构。同时参照术前应用3D-CTBA重建的肺动脉、肺静脉、支气管、肺结节标记不同的颜色进行区分而形成的三维立体图像，从而使得手术操作更加精准，手术流程更加流畅，从而缩短手术时间，较少术中出血，降低手术误操作及损伤。

即使通过3D-CTBA重建支气管血管可以清晰地观察到肺的解剖结构，术前成像与术中实际解剖仍不完全一致，有时难以一一对应。术前胸部CT检查肺部处于正常膨胀状态，胸腔镜手术时肺部处于萎陷收缩状态，两种情况下段间血管和支气管的走形有一定的差异性，需要经验积累才能准确识别，本组1例患者在术中肺部处于萎陷收缩状态下确认段间时翻转肺叶过程中出现段间动脉出血而中转开胸。肺段切除术后主要并发症包括出血、心律失常、肺漏气、肺不张、咯血、肺部感染等。本组术后肺感染1例，可能与患者常年吸烟史，术后痰液不易咯出有关，心律失常1例，均治愈。无支气管胸膜瘘，乳糜胸等并发症发生。综上所述，3D-CTBA下指导全胸腔镜下解剖性肺段切除术安全有效，可应用于老年早期NSCLC患者。