一次性经皮经肝胆道硬镜取石与ERCP治疗胆总管结石的临床研究核心思路分析

秉毅，富红霞

（1.包头医学院第一附属医院，内蒙古自治区 包头 014010；2.包头第三医院，内蒙古自治区 包头 014010）

0 引言

胆总管结石即位于患者胆总管当中的结石，且多数属于混合性结石，在胆总管下端较为常见，该疾病的发生与胆道感染、胆道蛔虫以及胆汁淤积等有关，诱发胆绞痛、黄疸、背痛、高热以及寒战等一系列症状[1]。对于胆总管结石患者以往多应用内镜下逆胰胆管造影术（ERCP）治疗，近年来临床医疗技术迅速发展，一次性经皮经肝胆道硬镜取石术（PTCSL）出现并应用。以下将对比分析PTCSL、ERCP在胆总管结石患者中的应用价值。

1 资料以及方法

1.1 临床资料

抽取2018年10月至2020年8月包头医学院第一附属医院和包头医学院第二附属医院的各38例胆总管结石患者，依据患者的手术方案分组，观察组（PTCSL组，包头医学院第一附属医院）：38例，男20例/女18例：年龄34～76岁，均值为（52.6±0.2）岁；结石大小 8～16mm，均值（10.6±0.3）mm；单发结石25例次，以及多发结石13例次。对照组（ERCP组，包头医学院第二附属医院）：38例，男19例/女19例：年龄 33～78岁，均值为（52.5±0.3）岁；结石大小 8～15mm，均值（10.5±0.4）mm；单发结石24例次，以及多发结石14例次。2组各项基础资料具备可比性P＞0.05。

1.2 方法

2组患者于手术前对其胆道感染或者合并胰腺炎等情况进行积极治疗和控制，针对基础性疾病给予对症治疗，确保肝功能在术前得到改善。观察组患者行PTCSL术治疗，术中为平卧体位，进行常规气管插管全身麻醉，依据手术前进行的胆管3D造影，利用彩超辅助进行定位，通过18G细针真进行经皮穿刺肝内扩张导管，之后置入斑马导丝，再以筋膜扩张器对窦道进行适当扩张。放置16F鞘管以及胆道硬镜，对于胆总管情况进行详细探察，利用气压弹道碎石或利用液电碎石，再以取石钳和取石网篮进行取石，手术后置入16F硅胶管进行引流。对照组患者采用ERCP术治疗，术中为侧俯卧位，之后经口置入十二指肠镜乳头插管进行造影，确定结石体积以及数目等，实施乳头括约肌切开，或者进行球囊扩张，实施机械碎石。利用取石网篮或利用气球囊将结石进行取出。粘稠性胆汁、乳头炎性水肿以及泥沙样碎石者置入鼻胆管进行引流，针对乳头狭窄以及结石残留者需要置入胆道支架。于手术后进行造影，明确结石充分取尽后将引流管进行拔除。如患者取石效果不满意需要在3个月内再次给予ERCP取石术治疗，在手术后给予2组患者抗生素抗感染治疗，并结合实际情况进行护肝、制酸以及生长抑素等相应对症治疗。

1.3 评价标准

（1）统计2组的手术时间、术中失血量以及手术后的卧床时间和住院时间；（2）对比2组手术取石成功率、术后并发症率，并发症包括胆道感染、发热、寒战、出血以及慢性胆管炎等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标对比

2组的手术时间、术中失血量对比P＞0.05，观察组的术后卧床时间、住院时间短于对照组P＜0.05。

表1 2组围术期指标对比（±s）

表1 2组围术期指标对比（±s）

分组 n 手术时间（min） 术中失血量（mL） 卧床时间（h） 住院时间（d）观察组 38 49.95±3.62 19.59±3.06 26.26±5.11 7.16±0.31对照组 38 50.69±3.18 20.16±2.95 29.95±7.82 9.22±0.35 t值 1.062 0.308 5.063 4.882 P值 0.306 0.219 0.010 0.013

2.2 术后并发症率对比

观察组：胆道感染0例、发热1例、寒战1例、出血0例、慢性胆管炎0例，该组术后并发症率5.26%（2/38）；对照组：胆道感染1例、发热3例、寒战1例、出血1例、慢性胆管炎1例，该组术后并发症率18.42%（7/38），观察组术后并发症率低于对照组P＜0.05。

2.3 手术取石成功率对比

观察组的手术取石成功率为100.00%（38/38），对照组的手术取石成功率为86.84%（33/38），观察组手术取石成功率高于对照组P＜0.05。

3 讨论

对胆总管结石患者的治疗方案主要有腹腔镜手术以及ERCP手术，于内镜下进行治疗具有创伤性小及手术风险性低等诸多优势。ERCP手术的取石成功率以及术后复发率与患者结石大小、非直视下碎石取石以及胆总管成角等诸多因素有关，部分患者在ERCP一次手术后需要接受二次取石术治疗，该手术取石中通过患者十二指肠乳头，可能诱发轻度胰腺炎以及一过性的淀粉酶水平升高，需要在手术后进行内科药物治疗[2-3]。PTCSL术于全麻辅助和呼吸机控制之下对于呼吸和患者膈肌运动进行控制，并在彩超辅助下进行引导完成细针穿刺，因此该手术穿刺胆管造瘘成功率明显提升，很少出现误扎患者肝脏血管以及胸腔等情况。在胆道镜辅助下进行直视操作，能够更好地完成碎石以及取石，尤其是针对体积较大嵌顿性结石以及坚硬性结石进行操作时更为便捷，能够避免结石残留，同时经皮经肝路手术路径并不会接触患者的十二指肠乳头，可防止手术后发生胰腺炎并更好地维持其括约肌功能[4-5]。患者手术后偶有出血，主要原因与胆管炎黏膜充血水肿以及结石摩擦等有关，通过给予药物等治疗能够迅速止血。研究结果显示，观察组采用PTCSL术治疗患者一次性取石成功率显著高于对照组，术后并发症率较对照组显著降低，与此同时手术后的卧床时间以及住院时间较对照组显著缩短。进一步表明，与传统ERCP术相比采用PTCSL术的治疗效果更优，更有助于提升胆总管结石患者的整体治疗价值。PTCSL术手术后患者常见的并发症有出血、发热、胆道感染以及寒战等，出血的发生主要与胆管炎黏膜充血水肿以及结石摩擦等造成的出血有关，针对该情况需给予患者新鲜血浆、止血药物并配合去甲肾溶液进行冲洗止血。患者手术后出现胆道感染、发热等，主要与手术前存在的化脓性胆管炎有关，并且部分患者存在胆管黏膜受损以及毛细血管开放，所以在胆道镜冲洗灌注操作时患者胆管当中液压水平升高，使得诱发菌血症。针对患者手术后的胆道感染等情况需要充分进行引流胆汁，并积极给予抗感染治疗，从而促进其病情的消退。总体来看在胆总管结石患者的治疗中采用PTCSL术治疗其手术创伤小，特别是在手术前全面评估患者的适应证、积极完善术中操作技巧、对于患者的各类基础性疾病进行妥善处理，以及做好胆汁引流等处理，有利于降低患者的术后并发症率，并进一步缩短其住院时间。

综上所述，对于胆总管结石患者行PTCSL术的治疗效果优于ERCP术，前者可更好的提升取石成功率并降低术后并发症率。