应激系统理论在脑卒中患者康复护理中的应用

林玉娇，李春燕，张春兰

（广东省惠州市第六人民医院，广东 惠州 516211）

0 引言

目前，脑卒中患者因其脑组织损伤而导致不同程度的，易出现负性心理情绪[1], 极大降低其生存质量，失去生活信心而降低其治疗依从性，因此，改善脑卒中患者心理状态具有较强临床意义。应激系统理论通过引导重症患者回顾、整理和评价自己人生经历，能够启迪其发现生命意义，积极引导处于病期的患者重拾生活信心，从而改善其心理和精神健康水平[2]。既往研究证明，应激系统理论能帮助癌症[3]、慢性肾病患者[4]降低其疾病期心理压力，帮助其全面接纳身患疾病的现状，提升其自我管理水平。本文采取应激系统理论干预2018年1月至2019年1月本院神经内科收治脑卒中患者，从而分析该方法对脑卒中患者的护患信任度、 心理状态自我管理的影响，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年1月至2019年1月本院神经内科收治脑卒中患者40例作为研究对象，纳入标准：①年龄≥60岁；②符合中华医学会神经内科分会制定的脑卒中患者临床诊断标准[5]；③全部患者及其家属自愿参与本研究，签订知情同意书。排除标准：①合并癌症、心脑血管重症或其他恶性内外科疾病者；②伴有精神疾病、智力障碍或不具备独立表述自我意识者；③有精神抑制类药物服用或麻醉药物使用史者。采取随机数字表法分为对照组和研究组，每组20例患者。对照组男14例、女6例，平均年龄（63.90±4.82）岁，平均病程（18.43±2.86）年，文化程度：小学5例、中学10例、大专及本科5例，是否结婚：是15例、否5例，有无子女：有13例、无7例。研究组男15例、女5例，平均年龄（63.25±6.53）岁，平均病程（19.25±2.40）年，文化程度：小学7例、中学12例、大专及本科1例，是否结婚：是14例、否6例，有无子女：有14例、无6例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）, 具有可比性，本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 组织建立干预小组

时间：本研究开始前1个月。在实施常规综合护理人员基础上建立应激系统理论小组，组员包括1名护理部带教老师（副主任护师职称）、1名护理部副主任（副主任护师职称）、神经内科护士长（副主任护师职称）、1名医院内心理咨询师（二级心理咨询师）和4名神经内科护士（主管护师职称），其中护士长任组长，带教老师任副组长，4名护士任组员，护理部副主任、心理咨询师和康复理疗师任组长助理。对照组患者根据入院时间按每批5 例分4批入组本研究，入组后按照4例1个病房住入编号A～B病房，观察组患者同法依次住入编号C～D病房。每批入组患者均由干预小组1名组员护士负责，毎个护士均负责对照组5名患者和观察组5名共10名患者。

1.2.2 护理方法

两组患者均接受相同治疗方案，对照组患者接受健康教育、用药指导、饮食管理、康复指导和心理护理等常规综合护理干预[6]。在此基础上，研究组患者附加应激系统理论，具体方法如下。

1.2.2.1 制订应激系统理论计划时间

脑卒中患者入院后7d内。将20名患者分配给4名责任护士，每名护士负责5名患者访谈，结合吉晓玲[7]提出应激系统理论干预方案，通过与相关专家讨论和参阅资料，制定生命回归访谈主题。访谈地点选择为护士值班室，由责任护士负责对患者进行5次1对1的直接半结构式访谈，1d访谈1个主题，具体访谈主题见表1。访谈开始时, 责任护士选择同一标准语向患者及其家属进行简单介绍个人情况和访谈内容、目的、注意事项。访谈过程中，责任护士根据访谈主题对患者进行提问，记录患者问答问题的关键点，如“最喜欢的人：名字”“未来择业目标：名称”“希望得到治疗手段：名称”和“工作：时间、地点和关键人物”等，视脑卒中患者身体状态和疾病程度对访谈时间长度进行适当调整，访谈时间为30～60min/次，若脑卒中患者出现情绪应激反应或身体忍受不住时立刻停止访谈，等待患者情绪稳定和身体恢复后再进行或约定下一次访谈。访谈结束后，责任护士向患者及其家属答谢，收集保存好访谈结果，待整个访谈结束后，将收集访谈结果与干预小组其他成员进行交流，制定干预计划，实施时间长度为5～7d。

表1 访谈主题

1.2.2.2 实施应激系统理论

时间：脑卒中患者入院后8d出院。由责任护士对其进行应激系统理论，干预计划分为3个阶段：接触阶段、回归阶段和结束阶段，具体实施步骤为：（1）接触阶段（第1次干预），时间：入院后8d,干预任务：与患者及家属之间建立联系及信任。责任护士在前期与患者访谈时，已经与患者及其家属初步认识，为进一步加深彼此信任，开始干预时，详细向其介绍应激系统理论目的、方法、成效和意义。责任护士在建立病友微信群时，与患者及家属彼此也互相添加个人微信或电话，干预50～60min,干预1次。（2）回归阶段（第2～6次干预）,干预任务：基于5个应激系统理论模块实施干预，具体步骤为：①第2次干预，时间：入院后9d,患者自我的认知与肯定。责任护士可采取“我也喜欢”和“那个我很感兴趣，你给我讲一下”的口吻，鼓励患者描述自己的优点及缺点，进行自我评价，分享自己爱好，评价自己战胜疾病的能力、信心和毅力，帮助其认清在疾病逆境状态下依然可以实现人生价值，消除他们的消极人生观和负罪感，实现其自我认知和肯定，干预1次，毎次50～60min；②第3次干预，时间：入院后11～12d,生命线：沿途难忘的风景，责任护士引导患者回忆生活经历和与疾病抗争经历2条生命线，包括：第1条生命线中出生、求学、工作、恋爱、结婚、生及育子女、旅行、定居等和第2条生命线中身体感知症状、脑卒中患者发病、治疗过程经历的悲伤、喜悦及感动和得到社会支持、家庭支持等，记录方式为时间、地点和人物。责任护士查看患者记录关键事件，与其进行交谈,由其做详细描述、与责任护士、家人或朋友分享，探讨其自我价值，每次回忆1条生命线,干预2次，毎次50～60min；③第4次干预，时间：入院后14d,回顾过去，心声吐露。责任护士引导脑卒中患者回忆自己人生的错误、伤害过的人、最喜欢的人、最想见的人和不喜欢的人。鼓励患者通过打电话和当面告知的方式，对伤害过的人说“对不起，请原谅我！十分抱歉！”、对爱的人说“谢谢您！感谢您的帮助！”、对最喜欢的人说“我爱你”、对最想见的人说“我想你，你在哪？我能见你一面？”和对不喜欢的人说“我已原谅你！我们互相原谅对方吧！”。干预1次，毎次50～60min；④第5次干预，时间：入院后16d,活在当下、活出意义。责任护士引导脑卒中患者重新认识当前生活和正确认识疾病治疗，使其正确了解自己的病情，鼓励不要放弃治疗信心，积极配合住院阶段医护人员治疗及护理和珍惜医护人员、家人和朋友的陪伴，让患者减少对过去的留恋，积极关注当下的治疗与康复。干预1次，毎次50～60mm；⑤第6次干预，时间：入院后18～21d,展望未来，心愿与希望。脑卒中患者入院后18d,责任护士在帮助其回忆过去和关注当下时，积极引导其放眼未来。通过前期访谈责任护士已知晓患者择业、求爱、工作和生活目标，对于目前疾病阻断其实现目标的患者，要安慰其拓宽眼界和放松心境，鼓励其选择新的目标，对于仍有希望实现目标的患者，激励其坚持不懈，继续追求人生价值。干预1次，每次50～60min。入院后19d或20d,干预小组邀请1名脑卒中患者治疗的专家（主任医师，从事脑卒中患者治疗研究工作20年以上）进行健康讲座与出院康复较佳的脑卒中患者2～3名分享经验，地点为科室会议室，时间为100～110min。入院后20d或21d,组织以“未来、希望、康复和生活”为主题的演讲比赛，地点依然为科室会议室，鼓励患者表达自己对未来生活心愿和信念，每个患者演讲时间为15min,时间为80～100mim。由干预小组为其演讲进行评分，均发放纪念奖品。回归阶段5个模块干预中，每次干预时，5例入组患者均在同天接受干预，除最后讲座和演讲外，其余干预均为上午9:00开始，干预3名患者，下午3:00开始，干预2名患者,结束均间隔1d,由责任护士和组长及副组长对前一次干预的记录进行整理。（3）结束阶段（第7次干预）,时间：入院后22d后，干预任务：总结应激系统理论效果，制定出院后生命回归手册。回归阶段完成后，邀请患者及家属参与讨论会，由其讲出他们对未来生活和应激系统理论期待、希望和愿望，责任护士向小组分享自己实施干预时在临床中遇到的问题和经验，结合前期访谈和中期干预的记录内容制订回归手册。患者出院前,干预小组将生命回归手册交由家属。

1.3 评价指标

1.3.1 护患信任度

干预后（干预结束后第2d, T2）时，选择护患关系信任度量表（NPTS）评估脑卒中患者的护患信任度，NPTS由日本学者冈谷惠子于1995年编制，后经赵玲[8]翻译和重新效检, 量表Cronbach’s α系数为0.887, 包括态度和关怀（6个条目）与能力和安心感（6个条目）2个维度，共12个条目，每个条目采用Likert 4点计分法，1～4分依次代表从“不相关”到 “很相关”，得分越高，护患信任度越高。

1.3.2 焦虑抑郁心理

干预前1d （Tl）、T2和出院后3个月（T3）, 选择汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 24条目版本和汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 14条目版本评估脑卒中患者抑郁焦虑心理[9]，其中 HAMD包括焦虑/躯体化、体质量、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感7个维度，共24个条目，其中多数条目选择Likert5级计分（0～4分），其余选择Likert 3级计分（0～2分），得分为0～50分，得分越高，患者抑郁程度越明显。HAMA包括躯体性焦虑和精神性焦虑2个维度，14个条目，每个条目采取 Likert 5级计分（0～4分），得分为 0～56 分，得分越高，患者焦虑程度越明显。

1.3.3 自我管理

Tl, T2和T3时，使用慢性病自我管理行为量表评估脑卒中患者自我管理水平。该量表由Lorig等[10]编制，获得原作者同意后，本研究对其中文翻译和重新校检后，包括运动锻炼（6个条目）、认知性症状管理实践（6个条目）和与医生的沟通（3个条目）3个维度，共15个条目, 量表内部一致性Cronbach’s α系数范围为0.752, 每个条目采取5点计分，1～5依次得分从“从不”到“十分有”, 得分范围为15～75分，得分越高，患者自我管理行为水平越高。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0做统计学分析，计数资料选择频数/百分比（%）描述，选择卡方、Fisher’s 精确或秩和检验，计量资料选择均数±标准差（±s）描述，组间比较选择重复测量的方差检验，P＜0.05时比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑卒中患者的护患信任度比较

干预后，研究组脑卒中患者的护患信任度高于对照组脑卒中患者，比较差异具有统计学意义（P＜0.01）, 见表2。

表2 两组脑卒中患者的护患信任度得分（±s，分）

表2 两组脑卒中患者的护患信任度得分（±s，分）

分组 例数 态度和关怀 能力和安心感 护患信任度硏究组 20 21.01±2.10 20.42±2.06 41.43±3.19对照组 20 17.60±1.64 16.90±1.92 34.50±2.72 t值 5.768 5.666 7.465 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组脑卒中患者的焦虑抑郁心理比较

干预后，两组脑卒中患者抑郁和焦虑得分显著降低（P＜0.05）, 研究组脑卒中患者抑郁和焦虑得分显著低于对照组脑卒中患者（P＜0.05）。出院后3个月，研究组脑卒中患者抑郁和焦虑得分显著低于干预后（P＜0.05），见表3。

表3 两组脑卒中患者的焦虑抑郁得分比较（±s，分）

表3 两组脑卒中患者的焦虑抑郁得分比较（±s，分）

注：抑郁, F时间=87.591, F分数=744.857, F时间*分数=20.543，P均＜0.001; 焦虑, F时间=180.539, F分数=1002.789，F时间*分数=17.970，P 均 ＜0.001；与 T1比较，*P＜0.001，与 T2比较，#P＜0.001。

分组 例数 抑郁焦虑T1 T2 T3 T1 T2 T3硏究组 20 39.48±2.77 30.38±2.99* 31.01±4.17* 43.14±4.57 32.19±2.82* 29.90±2.53*对照组 20 39.75±2.99 21.75±2.84* 17.45±1.99*# 42.80±3.87 21.50±2.33* 17.90±3.09*#t值 -0.305 9.458 13.366 0.258 13.195 13.637 P值 0.762 0.000 0.000 0.798 0.000 0.000

2.3 两组脑卒中患者的自我管理比较

干预后和出院后3个月，两组脑卒中患者自我管理得分显著上升（P＜0.05）, 研究组脑卒中患者白我管理得分高于对照组脑卒中患者，比较差异有统计学意义（P＜0.01）, 见表4。

表4 两组脑卒中患者的自我管理比较（±s，分）

表4 两组脑卒中患者的自我管理比较（±s，分）

注：F 时间=437.427，P＜0.01；F 分数=11.524，P＜0.01；F 时间* 分数=0.676，P=0.521；与T1 比较，*P＜0.001，与T2 比较，#P＜0001。

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3 讨论

3.1 应激系统理论可提高脑卒中患者护患信任度

本研究结果显示，干预后研究组脑卒中患者的护患信任度显著高于对照组患者 （P＜0.05）, 这是因为在应激系统理论过程中，护士认真地聆听其讲述自己人生经历及患病后的困难，分享其人生的喜悦，像朋友一样关心及安慰患者，帮助其走出对过去错误的自责和愧疚感时，充分体现了护理服务的人文主义情怀，使患者感受其受到“以患者为中心”护理服务，从而拉近护士与患者关系，増加患者对护士的信任感[11]。由此可见，责任护士应在应激系统理论前期与脑卒中患者建立彼此信任的基础，在逐步引导其回归生命过程中，还应注重患者情感变化，为其提供适合性、可靠性、成功性的心理干预，从而得到患者对其工作认可和信任，为进一步应激系统理论实施创造条件。

3.2 应激系统理论可降低脑卒中患者焦虑与抑郁心理

在本研究中，干预后研究组脑卒中患者抑郁和焦虑得分显著低于对照组脑卒中患者 (P＜0.05), 这可能因为脑卒中患者随年龄増长病情发展不断加重，导致老年患者由于长期的疾病折磨及患病所引起一系列个人生活及冢庭的负面改变，容易产生负疚感和人生失落感，表现出较明显的抑郁和焦虑心理。而应激系统理论通过引导脑卒中患者对自己人生经历的回顾[12]，发现自己成就和错误，从而帮助其在成就中肯定自己，并在纠正错误中原谅自己。同时应激系统理论还帮助脑卒中患者展望未来，使他们重新认识当前生活和正确认识疾病治疗，鼓励其治疗信心，积极放眼未来，重新坚持和选择自己择业、求爱、工作和生活目标，提升患者治疗、康复、生活和生命的希望感，从而降低其焦虑抑郁心理。由此可见，责任护士在对脑卒中患者实施应激系统理论时, 应注重引导其关注点从疾病内疚感转到对自己认可和对未来的信心，减少其应对关于疾病和生活困境负面情绪，降低其焦虑抑郁心理。

3.3 应激系统理论可提升脑卒中患者自我管理

本研究结果中，干预后研究组脑卒中患者自我管理得分高于对照组脑卒中患者 (P＜0.01）, 这是因为应激系统理论在常规护理干预给脑卒中患者详细讲解疾病及治疗相关知识的基础上，还详细讲解听取患者建议，有条件地邀请脑卒中患者治疗的专家和病友对患者进行专家支持及同伴支持，増强其自我管理疾病的知识和能力[13]，同时，应激系统理论也重视患者表达自己对未来生活心愿和信念，基于其疑问和担忧修正治疗和护理方案, 激发其对战胜疾病的信心，从而激励其更积极对疾病进行管理[14]。由此可见，应激系统理论在常规告知脑卒中患者如何用药、控制病情和进行康复锻炼等治疗要点，还应在护士及专家帮助下提升其战胜疾病的信心，从而激励其进行自我管理，提升其自我管理的主观意识和积极性。

综上所述，应激系统理论有利于改善脑卒中患者的护患关系，提升其对护理工作的满意 度，显著降低脑卒中患者焦虑抑郁心理，増强其自我管理水平，从而提高其生存质量。本文由于研究时间所限，仅选择40例患者作为研究样本，样本量较小，导致研究结果存在不足, 需要进一步扩大研究样本以完善结论。