中药药线挂线治疗高位复杂性肛瘘的疗效分析及安全性评价

赵兵，吴洪，王邦林，吴至久，孔鹏飞，唐学贵

（1.川北医学院附属医院肛肠科，四川 南充 637000；2.南充市中心医院肛肠科，四川 南充 637000；3.盐亭县人民医院肛肠科，四川 盐亭 621600）

0 引言

肛瘘是肛管直肠与肛周皮肤之间的异常通道，主要表现为反复的肛周流脓、疼痛、有硬结或肿块等。在肛肠疾病中，肛瘘的发病率仅次于痔疮[1]。高位复杂性肛瘘是指具有两个以上外口或者瘘管有分支，其主管道通过外括约肌深部以上，具有一个或一个以上内口。高位复杂性肛瘘是肛肠科临床治疗的难点，往往手术后复发率较高，大约10%左右[2]。近年来，采用中西医结合的治疗方法，主要包括采用切割挂线、旷置、脱管、切开挂线引流等手术方式，同时术中注意减少肛门括约肌的损伤，取得良好的治疗效果。在维持患者肛门节制功能，降低术后复发率及并发症方面取得极大地进步。但高位复杂性肛瘘仍然存在一次性手术治愈率偏低，术后并发症多，肛门功能及形态受损等问题。因此，研究一种治疗高位复杂性肛瘘的新方法，改善治疗效果十分必要。本研究通过对中药药线挂线和传统橡皮、橡皮筋挂线两种方法治疗高位复杂性肛瘘进行对比研究，探索出中药药线在治疗高位复杂性肛瘘中具有独特优势，现将研究报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月来自川北医学院附属医院肛肠科，南充市中心医院肛肠科及盐亭县人民医院肛肠科三个研究中心共计360名高位复杂性肛瘘患者，年龄在18岁到60岁之间，性别不限，随机分为观察组和对照组，每组患者180名。相关诊断标准参照2016版肛周脓肿, 肛瘘和直肠阴道瘘临床诊疗指南[3]。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准包括：符合诊断标准的高位复杂性肛瘘患者。同时对研究人员观察及治疗具有良好依从性，自愿参加，并签订知情同意书。

排除标准包括：特异性感染；有全身严重合并症者（如糖尿病，血液病，传染病，心脑血管疾病，精神患者等）；瘢痕体质患者；18岁以下、妊娠或哺乳妇女；在外院做过肛瘘根治手术切口未愈合者等。

1.3 治疗方法[4]

1.3.1 观察组治疗方法

常规术前准备，手术步骤如下：①寻找内口：通过染色及探针探测等法确定内口位置。②切口选择：明确肛瘘主管道，将与内口相通的主瘘管上面的皮肤及外括约肌皮下部放射状切开，修剪切口并使其引流通畅，肛管直肠环暂不作切开，用探针从切口内穿过肛管直肠环探向内口并保留在瘘道内等候处理。③肛瘘主管挂药线：用7号丝线一端系于准备好的药线上，另一端系在穿过主管的探针上，抽出探针将药线引出至肛瘘的另一端并打结系上，暂时行虚挂线。④瘘道支管挂药线：用探针自外口沿肛瘘支管探至切开的引流切口内，切除肛瘘外口并扩创，修剪探针两端的入口和出口，同主管样将药线穿过并打结系上并行悬浮挂线。⑤肛瘘主管切割挂线：肛瘘主管挂药线3天后，待肛瘘主管挂药线脱管，管腔变大引流通畅时，以7号丝线一端系于药线，另一端系在准备好的橡皮筋上，将橡皮筋拖至穿过瘘管，保持药线与橡皮筋缠在一起，此时用桑皮纸折叠成三叠后垫在外边作了皮肤切开的肌肉上以改变挂线切割组织受力的方向，收紧药线与橡皮筋压于桑皮纸上，用止血钳靠近肌肉夹住拉长的橡皮筋，以7号丝线连同药线一起结扎，完成肛管直肠环挂药线自动紧线并切割肌肉直至脱落。⑥术后处理：术后合理使用抗生素，伤口换药到痊愈。

1.3.2 对照组治疗方法

常规术前准备，手术步骤如下：①、②步同试验组。③肛瘘主瘘管挂橡皮筋：以7号丝线一端系于橡皮筋，另一端系于穿过主瘘管的探针上，抽出探针将橡皮筋穿过肛管直肠环至瘘管的另一端，用桑皮纸折叠成三叠垫在外边作了皮肤切开的肌肉上以改变挂线切割组织受力的方向，收紧橡皮筋压于桑皮纸上，用止血钳靠近肌肉夹住拉长的橡皮筋，以7号丝线结扎，完成肛管直肠环切割挂线直至脱落。④肛瘘支管橡皮条：将探针自肛瘘外口沿肛瘘支管探至切开后的引流切口内，并切除肛瘘外口扩创，修剪探针两端的入口和出口，同主管样将橡皮条穿过支管并以丝线结扎橡皮条，作悬浮挂线。⑤术后处理：术后合理使用抗生素，伤口换药至痊愈。

1.4 观察指标

①两组患者的临床疗效：疗效标准如下：痊愈：症状和体征消失，创口完全愈合；显效：症状消失，体征改善，但创口未愈；有效：症状、体征改善，创口未愈；无效：症状、体征无改善或虽然改善，但创口不完全愈合，仍有分泌物溢出。②住院时间及创面愈合时间。③术后疼痛程度：分为无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛四个等级。其中轻度疼痛可以忍受，不影响患者休息，无需药物止痛；中度疼痛较难忍受，患者可以通过口服止痛药缓解；重度疼痛难以忍受，患者需通过肌注止痛药才能缓解。观察患者术后第1天到第28天的疼痛情况，并进行疼痛分级。④术后肛门功能恢复情况：术后随访6个月，通过观察患者术后肛门是否存在干便无法控制、漏液、漏气等，判断肛门功能的恢复情况。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析，实验数据计量资料采用±s表示，组间比较采用u 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

观察组患者180例，其中男性83例，女性97例，平均年龄为（41.26±12.22）岁；对照组患者180例，其中男性95例，女性85例，平均年龄为（39.45±10.36）岁。两组患者在性别及年龄的比较中，P＞0.05，差异无统计学意义。两组患者具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者的临床疗效比较

两组患者临床疗效比较，观察组的痊愈率及总体有效率明显高于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 观察组和对照组临床疗效评价 例（%）

2.3 两组患者住院时间及创面愈合时间比较

两组患者住院时间及创面愈合时间比较，观察组患者的住院时间明显低于对照组患者住院时间，P＜0.05，差异有统计学意义；观察组患者的创面愈合时间明显短于对照组患者创面愈合时间，P＜0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组患者住院时间及创面愈合时间比较（±s, d）

表3 两组患者住院时间及创面愈合时间比较（±s, d）

组别 例数（n） 住院时间（天）创面愈合时间（天）观察组(药线组) 180 14.18±3.58 28.17±3.61对照组(橡筋组) 180 19.36±1.96 33.43±4.23 u值 17.028 12.690 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者术后疼痛程度比较

对两组患者术后疼痛程度的比较，观察组患者在术后前三周疼痛明显轻于对照组患者，P＜0.05。差异有统计学意义；从术后第四周开始两组疼痛差异无统计学意义，P＞0.05，差异无统计学意义。见表4。

表4 观察组和对照组术后疼痛程度比较

2.5 两组患者术后肛门功能恢复情况

在两组患者术前肛门功能的比较中，P＞0.05。差异无统计学意义，说明两组患者术前肛门功能具有可比性。在两组患者术后肛门功能恢复情况的对比中，观察组和对照组相比较，P＜0.05，差异有统计学意义，观察组在肛门功能恢复方面明显优于对照组。见表5、表6。

表5 观察组和对照组治疗前肛门功能比较[n（%）]

表6 观察组和对照组治疗后肛门功能恢复情况比较[n（%）]

3 讨论

肛瘘是肛肠临床中最常见的疾病之一，大多为肛周隙脓肿破溃或脓肿切开引流后形成，因其病理变化复杂多样，部分患者的临床疗效不容乐观，甚至可出现严重术后并发症，包括肛瘘术后切口不愈或出现不同程度的排便失禁等，严重影响患者生活质量[5]。肛瘘通常分为高位肛瘘和低位肛瘘，高位肛瘘管腔累及范围大, 牵涉的肌肉较多, 手术时易损伤肛管直肠环, 主要是外括约肌深部和耻骨直肠肌, 从而影响肛门括约功能, 严重者导致肛门失禁，难以治愈[6]。在肛瘘的治疗中，手术治疗是目前根治肛瘘的唯一方法，诊治关键是正确的处理内口，外口及瘘管。总体而言，单纯性低位肛瘘容易治疗，术后并发症及后遗症少，高位复杂性肛瘘的治疗难度大，在治疗过程中既要达到治愈肛瘘的目的，还要做到尽可能的保护患者肛门功能[7]。因此，高位复杂性肛瘘是肛肠科临床较难治疗的疾病之一，其复发率约在10%左右，诊断不明，治疗方式选择不当及未予以根治是手术失败的重要原因。随着肛肠学科的不断发展，对肛门直肠解剖，肛门直肠生理和肛瘘发病机制的研究以及新治疗方法的应用，在肛瘘，尤其是高位肛瘘的治疗上有极大的进步[8]。有研究认为[9]，高位肛瘘的内口几乎总在肛管后位附近齿状线处的肛隐窝内，由于内口附近肌间感染较深，可形成以后位为中心，沿肌间向两侧环形纤维化，指检时可触及肌性肛管上部变韧变硬；瘘道的走行是弯曲的，从内口越过内括约肌向外，经过肛提肌下缘耻骨直肠肌或外括约肌深部至两侧的坐骨直肠间隙，向下或向前穿破皮肤；外口多数在坐骨直肠间隙的体表投影处，即肛门外括约肌以外的左、右两侧, 在体表仅触得溃孔区局限硬结或部分硬索。

高位复杂性肛瘘在治疗前需要进行综合评估，包括病史、体格检查及必要的辅助检查。常用的辅助检查包括瘘管造影、CT、超声检查或MRI，通过检查明确内口位置、瘘道走行方向及其与肛门括约肌的关系[5]。Celayir MF等研究认为肛瘘是肛管与肛周皮肤之间形成的永久性感染通道。瘘管在任何病程阶段都可以通过手术治疗。治疗肛瘘的手术方法很多。括约肌间瘘管结扎术是一种成功率很高的手术方法，不会损伤内、外括约肌，是一种括约肌损伤风险极小的手术方式[10]。An SH等[11]研究发现，慢性肛瘘有发生癌变的可能，早期发现及早期手术治疗是预防肛瘘癌变的关键。Wanitsuwan W等[12]研究内镜辅助下括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘的疗效，并与传统的括约肌间瘘管结扎术进行比较，结果得出内镜辅助括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘的一期愈合率高于括约肌间瘘管结扎术。高位复杂性肛瘘是一种难治性肛肠疾病，肛门括约肌的损伤和高复发率是治疗本病的两大挑战[13]。Zheng Lihua等[14]松解联合切套术（LCCS）治疗高位括约肌间瘘的研究中发现，大多数高位肛瘘患者的治愈率较高，排便功能恢复良好，术后疼痛程度较低。Zhao B等[15]用提栓法治疗经括约肌瘘管手术简单，治愈率高，创伤小，愈合快，不影响肛门功能。Patton V等[16]使用高位肛瘘切套术在治疗高位复杂性肛瘘的临床应用中取得较好疗效。

赵保民[17]采用切挂支管药线引流术治疗高位复杂性肛瘘患者，治愈率高且并发症少，可明显改善患者生活质量，是治疗高位肛瘘的理想术式。刘俊杰[18]采用低位切开高位挂线法和中药线疗法治疗高位肛瘘均取得很好的临床疗效，但采用药线挂线疗法能明显减轻患者疼痛，缩小创面面积，减少创口愈合时间及复发率。陈莹璐[19]等用仙方活命饮药线挂线术治疗高位肛瘘，发现该药线挂线术具有缩短创面愈合时间和减轻术后疼痛等优点。

本研究结果表明，采用中药药线挂线治疗高位复杂性肛瘘比单纯橡皮筋挂线治疗总体有效率更高，并且患者平均住院天数和创面愈合时间均明显低于后者，这可能与药线中含有去腐生肌类中药相关，加速了创面的愈合。观察组患者术后前三周疼痛明显轻于对照组以及术后肛门功能恢复方面明显优于对照组，说明在减轻患者术后疼痛以及保护患者肛门功能方面，使用中药药线挂线治疗高位肛瘘也比传统橡皮筋挂线具有明显优势。

综上所述，和传统切开挂线治疗高位复杂性肛瘘相比，中药药线治疗高位复杂性肛瘘具有更高的治愈率，明显缩短住院天数和创面愈合时间，明显减轻术后疼痛，更好的促进患者肛门功能的恢复，是一种治疗高位复杂性肛瘘的优选方案。