侧裂分离技巧在基底节脑出血锁孔入路中的临床应用

林建浩，李业海，叶景，黄佛宝，何桂录，李俏，张良

自发性高血压性脑出血是最常见的致残致死的原因之一，在中国的发病率远远高于西方国家，而基底节脑出血是最常见的发病部位。2015年美国心脏协会/美国卒中协会脑出血治疗指南中，对超过30 mL的幕上出血首选手术治疗[1]。研究表明锁孔手术经侧裂经岛叶清除基底节血肿，不损伤脑组织、创伤小，手术效果良好[2-3]。不少研究总结分析了侧裂的分离方法[4-6]；但目前尚无研究报道经锁孔入路分离远端侧裂的技巧。广东三九脑科医院神经外一科2018年1月—2019年12月由同一术者采用锁孔入路基底节血肿清除术治疗29例高血压脑出血患者，术中对侧裂保护良好，取得较好的效果。为此，本研究对29例患者的临床资料进行回顾分析，探讨经锁孔入路基底节脑血肿清除术中的侧裂分离技巧及其临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男19例，女10例；年龄31～68岁，平均年龄50.3岁；病程≤48 h；均有明确高血压病史，无外伤病史；入院时格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分6～14分，均无一侧或双侧瞳孔散大。排除标准：(1)脑疝患者，往往需考虑去骨瓣减压；(2)出血量超过70 mL；(3)口服抗凝治疗或凝血功能障碍；(4)心衰、肾功能不全，术后无法耐受大量使用甘露醇；(5)淀粉样变、多发岛征、渗出征、血肿弥散[8-10]，极易再出血者；(6)证实为畸形、动脉瘤出血者；(7)血肿离额极或颞极小于2 cm[7]。

1.2 影像学检查 患者术前均行CTA检查，已排除动静脉畸形或动脉瘤；血肿量30～58 mL，平均42 mL；中线偏移均不超过1 cm。

1.3 手术方法 所有患者均在全麻下行经前鳞状锁孔入路手术[2]。手术要点：(1)体位，采用仰卧位，病侧肩部垫高，头向健侧偏30°～60°，头后仰约10°～20°，尽量将血肿的最长轴与假象的手术通道方向相重叠；(2)手术切口，取额颞部弧形切口，始于颧弓上方1 cm，终于颞上线，长约6.0 cm，皮肤、筋膜、肌肉全层分开，避免损伤面神经额支；(3)显露组成翼点结构的骨缝，辨认出前鳞状缝，以前鳞状缝为中心线，钻孔后用铣刀形成大小约2.5 cm×3.0 cm骨窗；(4)环形剪开硬脑膜，基底部位于翼点；(5)侧裂血管多位于骨窗中心，此时，从侧裂的两侧寻找大脑中动脉M4段分支，往往在动脉进入侧裂的点即为最佳的侧裂分离点，顺着M4分支进入侧裂即为M3段分支，动脉间隙是一个很好的分离额叶及颞叶界面；(6)侧裂分离完毕后，将棉片置于已分离的额叶和颞叶上方对其进行保护。对于脑肿胀和水肿明显的患者，可先行脑室外引流，待颅内压下降后再按上述方法解剖侧裂；(7)按从外到内，从中间向四周的顺序清除血肿，随着中央部血肿的清除，四周的血肿会逐渐移动到中央，可最大程度地减少对血管及脑组织的牵拉；(8)硬脑膜严密缝合并复位骨瓣，分层缝合肌肉、筋膜、皮肤。

1.4 观察与评价指标 术前出血时间、出血量；术中能否识别侧裂静脉、M4分支；术中是否使用水分离技术，侧裂分离的时间，有无静脉、动脉损伤。术后6个月的格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale,GOS)评分。

2 结 果

2.1 手术效果及并发症 本组患者术后24 h内复查CT示，21例患者(72.4%)血肿近全清除(>90%)(图1)，8例患者(27.6%)血肿大部分清除(70%～90%)。术中行侧裂分离时，所有患者均能在锁孔中识别侧裂静脉(图2)；25例患者可良好识别大脑中动脉M4段，其中4例患者术中应用Toth水分离技术，有6例患者术中出现侧裂静脉出血，用明胶海绵及棉片压迫即可止血；1例患者出现M3段分支出血，予以电凝后继发右侧顶叶小范围梗死，未出现明显神经功能障碍；无1例患者出现术后再出血。1例患者侧裂分离时间为50 min，其余患者的侧裂分离时间均少于30 min。

A：手术切口画线； B：骨窗； C、E、G：3例患者的术前CT； D、F、H：3例患者的术后CT图1 脑出血患者锁孔手术的切口、骨窗及术前术后头颅CT检查

A、C：侧裂静脉位于锁孔中间，侧裂静脉及M4段动脉可清楚辨认； B、D：从A、C图中辨认出侧裂分离点后，顺着动脉到达侧裂底部(蓝色箭头所指为侧裂静脉，红色箭头所指为M4段动脉，两者交界点即为侧裂分离起点)图2 锁孔手术中侧裂分离起点

2.2 预后 术后6个月时，本组患者中，16例患者(55.1%)的神经功能恢复良好(GOS评分4～5分)；12例患者(41.3%)有神经功能缺损(残疾状态)，生活需他人照料，1例患者(3.4%)为植物状态，均预后不良。

3 讨 论

高血压性基底节脑出血是一种高病死率和高致残率的疾病，其治疗并未有统一的规范；尽管有指南推荐大于30 mL的幕上血肿应考虑手术治疗[1]，但仍然应考虑个体差异性。手术治疗高血压脑出血也没有固定的模式，目前常用手术方法有钻孔引流(徒手定位、CT导航、立体定向导航)[11]、内镜下血肿清除[12-13]、经皮层入路血肿清除[14]、经侧裂血肿清除[2-3, 14]。总体而言，各种治疗方案优劣互现。目前尚无强有力的证据证明最佳的手术方式；而治疗方案的选择往往与术者的手术技巧、手术经验及患者的诉求紧密相关。

1972年，Suzuki等[15]提出经侧裂经岛叶行基底节血肿清除取得良好的效果。此后，随着医学进入微创时代，同时神经解剖和微创理念的进步，该术式又经过多次的手术改良[3, 16-19]。本研究也报道了前鳞状锁孔手术行基底节血肿清除[2]，取得了很好的治疗效果(图1)。在小骨窗下进行侧裂分离的技术和策略，与标准的翼点入路大相径庭；但目前却鲜有文献报道。

首先，锁孔手术成败的决定因素是患者的选择；因而，对经锁孔手术的患者采用了严格的排除标准。对于瞳孔散大及中线明显偏移的患者，应充分减压而不选用该术式。因为考虑过度微创治疗往往会带来预想不到的后果；对于凝血异常及影像学提示容易再次出血的患者，也应尽量避免采用锁孔手术，尽量避免因再次出血行二次手术，而加重患者损伤及经济负担。而血肿靠近皮层2 cm以内的患者，经皮层入路往往损伤很小，手术速度及手术效果可能更佳。本研究并不主张过度执着于经侧裂手术，而应该选择创伤更小、治疗效果更确切的方式。另外，本研究也不主张对动静脉畸形行锁孔手术，此类手术要求充分地显露供血血管及回流静脉，而骨窗的受限往往导致深部重要组织及结构的辨识困难，甚至影响手术成败。而动脉瘤合并出血的手术，尽管也有很多关于锁孔手术的报道[20-21]，但往往限于未破裂动脉瘤，破裂动脉瘤须早期近端控制以最大程度提高手术安全性；因此，此类患者并不适合锁孔手术。总之，锁孔手术尽管本着最小损伤、最大脑保护的原则，但由于存在操作空间和角度的限制，须进行严格筛选，以达到最大程度地保证患者的安全。

其次，与标准的翼点入路分离侧裂相比，锁孔手术中侧裂分离部位、分离起点、分离长度及分离方法均有所不同；其原因主要与骨窗显露范围、手术显露目的及解剖结构有关。

众所周知，侧裂点位于额叶三角部下方，将外侧裂分为近端侧裂和远端侧裂。标准的翼点入路多以分离近端侧裂达到增加显露范围，而基底节血肿位于岛叶下方，是以分离远端侧裂以增加岛叶显露为主。远端侧裂较近端侧裂的间隙更为狭窄，并且额颞叶间的粘连更紧密[22]；在一个相对狭小的空间中，使分离远端侧裂的难度会相应增加。

Wen等[23]通过尸体解剖率先提出侧裂点可作为侧裂分离的起点，因为该点有较宽的脑组织间隙，容易进行分离。而术中，由于侧裂静脉和增厚蛛网膜的遮挡，往往难以辨认侧裂点。因而，也有学者提出将蝶骨嵴后方1.5 cm处作为分离起点[6]。而在锁孔手术中，显露及辨认侧裂点更加困难。而本研究通过手术发现，外侧裂与 M4段分支的交界点恰好就是一个很好的分离起点(图2)。侧裂内大脑中动脉M3段的延伸面本身就是一个分离界面，可完整地将额叶及颞叶的软脑膜向两侧分离[24]。同时，注意应将动脉周边蛛网膜从外至内做圆柱形分离，而不是圆锥形扩大，做到最大程度地松解蛛网膜系带；从而增加术者在深部操作的自由度(图2B、D)。

与经典的侧裂分离长度不同，该手术只需要分离1～1.5 cm的侧裂，因此术中往往不需要离断侧裂静脉。对于双干型和多干型的侧裂，如果额叶及颞叶均有引流静脉汇入侧裂静脉，本研究手术中更习惯从侧裂血管的中间将其分离，从而避免离断静脉。对于单干型的侧裂静脉，离断额颞叶小引流静脉往往难以避免，最好待分离完毕后再进行；因为留存静脉可降低静脉压、减少静脉破裂风险[24-25]。术中如损伤粗大引流静脉甚至可能是致命性的，故最大程度地保护静脉是手术效果的重要保障。

从动脉间隙进入岛叶表面是分离侧裂的突破口，而一旦进入侧裂底部，从内向外类似剥桔子的手法更容易保证软脑膜的完整性。这是由侧裂底宽外窄的解剖结构决定，越来越多的研究报道提倡锐性分离侧裂，因而此种由内向外的分离方法也称切纸刀法[24]。本研究患者的手术均使用切纸刀法，由于只需分离很短的侧裂，大多数患者的侧裂分离时间均少于30 min，仅1例患者用时超过30 min。

对于侧裂狭窄伴有蛛网膜下腔出血的患者，Toth水分离技术[26]可有效扩大并分离侧裂间隙，提高手术效率。一般用留置针的软管接上10 mL注射器，操作时避免进入软脑膜，并且注意控制推注的力度和速度。本组患者中有4例患者伴有明显蛛网膜下腔出血，使用该分离技术均有效地完成侧裂分离。

最后，远端侧裂分离中涉及侧裂静脉及大脑中动脉分支，谨慎而仔细血管的保护也是手术成败的关键。侧裂分离前，认真检查吸引器尖端的锋利程度，更换不光滑的吸引器头；手术过程中，应控制好吸引器力度，避免吸入、刮伤血管；尽量使用锐性分离，不恰当的钝性分离更容易撕裂及损伤血管；脑压板放置尽量避免压迫、牵拉血管，尤其是血管的分叉部；术中的静脉出血主要以压迫为主，尽量避免使用双极电凝烧灼；而动脉的出血则需要小功率电凝或用血管缝合，尽量彻底止血。只要严格筛选患者，注意锁孔手术的特点，谨慎、轻柔、耐心地分离侧裂，保护回流静脉，理解侧裂的解剖特点，并合理应用侧裂分离的手术技巧，尽量保护软脑膜的完整，避免过度牵拉脑组织导致脑挫伤，可在锁孔手术中快速有效地分离侧裂静脉完成手术，取得良好的手术效果；可在临床上推广应用。