1 例男性假两性畸形伴隐睾恶变患者的心理特点及干预体会

杜艳华，石泓哲

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院泌尿外科，北京 100021

性别的认定包括形态标准（核型、性腺、生殖管道、外阴部、第二性征）与心理标准（抚养性别、社会性别）。形态标准与心理标准间出现矛盾，即为性心理不正常，包括易性癖和易装癖等。形态标准间出现矛盾，即为性分化异常或两性畸形，具体可分为性染色体畸变、男性假两性畸形、女性假两性畸形和真两性畸形，其中，男性假两性畸形指染色体为46，XY，性腺为睾丸，但生殖管道和（或）外生殖器男性化不全。相关统计结果表明，男性假两性畸形的发病率为1/64 万～1/20 万。隐睾是指睾丸未能按照正常的发育过程下降至阴囊中，而停留在下降途径中的任何部位。考虑隐睾患者发生睾丸肿瘤的风险较大，临床一般建议成年隐睾患者切除单侧隐睾。

2020 年6 月，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治1 例男性假两性畸形伴隐睾恶变患者，经手术治疗后康复出院，现将患者围手术期的心理特点及干预体会报道如下。

1 病历资料

患者“女”，43 岁，一直无月经来潮，24 岁结婚，未育，领养一女，该患者的两位姨妈均为女性生殖道畸形患者。因下腹憋胀不适（﹥5 年）呈渐进性加重，伴排便不畅、便不尽感5 个多月，于2020 年6月18 日收入本院。入院查体：乳房正常发育，无喉结，无体毛，外阴阴蒂未见，大阴唇、小阴唇不显著，阴道畅，未见宫颈，子宫双附件未触及。2020年5 月15 日检测实验室指标：甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）为7.57 ng/ml（参考值：0～7.0 ng/ml），人绒毛膜促性腺激素β 亚单位（human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG）为52.06 mIU/ml（参考值：未怀孕/绝经期前﹤5.3 mIU/ml），睾酮为9.97 nmol/L（参考值：0.29～1.67 nmol/L）。外周血染色体检测：46，XY，染色体结构及数目未见异常（图1）。影像学检查：盆腔彩超提示无子宫可能，盆腔实性肿物。盆腔MRI 提示盆腔占位，考虑恶性；子宫体积小，考虑子宫发育不良；双侧卵巢未见明确显示；盆腔少量积液。腹盆腔增强CT 显示左侧中下腹肿物，考虑性索间质性肿瘤可能性大；腹膜后淋巴结；右侧髂窝软组织结节；盆腔少量积液。诊断：盆腔肿物，考虑左侧隐睾恶变，假两性畸形，右侧隐睾？腹膜后淋巴结肿大。

图1 “女”患者外周血染色体图（G显带300～400条带）

2 手术治疗及围手术期护理

术前30 min 给予抗生素，进行3D 腹腔镜切除手术，进入腹腔后可见盆腔左侧壁一肿块，大小约8 cm×7 cm，表面光滑，超声刀游离切断左侧盆腔肿物粘连处，Hem-o-lock 夹闭肿物供应血管、引带及精索，顺利切除肿块。通过腹腔镜查看右侧盆腔，可见大小约3 cm×2 cm 的肿块，隐睾发育不全，表面光滑，采用相同方法切除。腹腔镜探查盆腔内未见子宫及其他异常病变。取耻骨上约7 cm 纵行切口，采用标本袋将标本取出。术后密切观察患者的生命体征，术后1 h，每15 min 测量并记录生命体征；术后2～3 h，每30 min 测量并记录生命体征；术后4 h 后，每60 min 测量并记录生命体征至术后第1 天清晨，患者术后生命体征平稳。妥善固定管路，保持管路通畅，避免打折、扭曲、牵拉，观察引流管的颜色、性质和量，患者手术当天引流量约15 ml，术后第1 天约20 ml，颜色淡血性，术后第2 天遵医嘱拔除引流管，患者自解小便，未发生尿频尿急等尿路感染情况。术后合理使用抗生素，预防感染；密切观察伤口情况，伤口换药，保持敷料清洁干燥，无渗出情况；保持衣物及床单位清洁干燥，给予晨晚间护理，保持患者身体清洁；医护人员注意手卫生，避免交叉感染。术后评估患者的疼痛程度，通过转移注意力或给予镇痛泵等缓解疼痛，患者术后视觉模拟评分法评分为0～2 分。手术麻醉清醒后指导患者进行踝泵运动，术后6 h开始协助患者翻身活动。术后第1 天晨起协助患者床边活动，按照床上坐起-床边坐-床边站立等循序渐进地进行。

对患者进行心理评估，患者经常哭泣，入睡困难或突然惊醒，食欲不佳。入院后采用医院焦虑抑 郁 量 表（hospital anxiety and depression scale，HAD）对患者进行评估，焦虑评分12 分、抑郁评分12 分，提示患者存在一定程度的焦虑、抑郁情绪。责任护士及护士长主动与患者交流，了解患者目前存在的主要问题，主要包括以下四个方面：①分离焦虑，与女儿朝夕相处12 年从未分离，母女感情非常亲密，想念女儿，在外看病2 个月，担心女儿心理上受不了。②担心疾病治疗效果，怕自己不能陪伴女儿长大。③担心自己的病情被亲戚朋友知晓。④在外看病2 个月，经济压力较大。根据上述评估结果，对患者进行心理干预，主要包括以下六个方面：①给予心理支持，责任护士及护士长多与患者交流，坐在患者身边，与患者平视，认真倾听患者内心的想法，通过共情让患者感觉被理解，通过拥抱、握手等方式让患者感受到支持；在与患者建立信任关系后给患者留下联系方式，方便患者有问题能够及时得到解答，缓解其焦虑情绪。负责手术的主任医师向患者讲解手术方法、预期效果，向患者讲述既往治疗成功的案例，解答患者对治疗方案存在的疑虑，提高其治疗的信心。②指导患者情绪不佳时进行深呼吸，以缓解心理压力；向患者提供其感兴趣的报纸、书籍等，鼓励患者听音乐、看喜欢的视频等，以转移注意力，保持心态平和。③鼓励患者心态平和时与家属视频通话，了解家属情况，减轻患者对家属的担心，使患者感受到爱和被需要。④医护人员询问病情时回避他人，保护患者隐私，消除患者担心病情外泄的顾虑；尽量减少查体次数，必须检查时尽量控制参加人数；引导患者正确面对自己的性别问题，鼓励患者遵从自己意愿按照以前的社会性别重返社会。⑤保持安静的环境，温湿度适宜，睡前让患者通过阅读、听轻音乐充分放松，给予适量的镇静药物，保证充足睡眠。⑥完善检查后尽早安排手术，缓解患者的心理及经济压力。患者术后第3 天出院。

3 讨论

对于外阴表型两性畸形不典型的患者，青春期前往往不易发现；就诊时若没有结合详细的实验室检查、影像学检查，也不容易分辨性别、确定病因学诊断，从而延误诊断，影响治疗效果。由于男性性腺发育不全，且因发育不全的性腺周围局部温度不适宜、血运障碍及内分泌失调等，男性假两性畸形患者发生生殖细胞肿瘤的概率为正常男性的20～40 倍，恶性风险较高。因此，对于外阴部或第二性征异常、青春期无月经来潮、无生育能力的女性，尤其是有两性畸形家族史的患者，建议早期就诊、确诊后尽早安排手术，以预防发育不全的性腺恶变。男性假两性畸形伴隐睾恶变患者面对恶性肿瘤的威胁，面对可能不能抚养子女成年的未来，面对形态标准与心理标准间的矛盾，更容易出现焦虑抑郁等不良心理问题。因此，临床不仅要治疗患者的生理疾病，还要做好患者的心理护理，帮助患者建立战胜疾病的信心，让患者鼓足重返社会的勇气。尊重患者，爱护患者，用专业知识帮助患者恢复健康，用爱心帮助患者走出重返社会艰难的第一步。