呼吸道管理及呼吸训练对肺癌术后患者肺功能指标、排痰效果、肺部感染及康复情况的影响

魏志杰，张靖华，孟利芳

河南省直第三人民医院1重症医学科，3胸外科，郑州 450006

2郑州市第七人民医院肾内科，郑州 450006

肺癌是一种起源于肺部支气管黏膜或腺体的 原发性恶性肿瘤，临床中其发病率和病死率均较高。手术切除是临床治疗肺癌最主要的方法，由于手术后患者的身体机能下降，肺的有效通气面积和弥散面积缩小，使其生理机能出现紊乱，肺功能下降，极易并发肺不张、肺部感染和呼吸衰竭等，严重影响患者的生命健康。既往研究发现，肺癌患者术后接受有效的呼吸道管理，其术后呼吸功能和生活质量可得到明显改善。呼吸训练是改善外科手术患者术后肺功能水平、提高运动耐力及预后的重要手段，其临床效果已在食管癌手术、腹部外科手术患者的术后恢复中得到证实。目前，有关呼吸道管理联合呼吸训练在肺癌手术患者术后管理中的应用较少。本研究探讨了吸道管理及呼吸训练对肺癌术后患者肺功能指标、排痰效果、肺部感染情况及康复情况的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年7 月至2019 年7 月于河南省直第三人民医院接受手术治疗的82 例肺癌患者。纳入标准：①临床检查符合肺癌的诊断标准，且均经影像学或病理学检查确诊；②性别不限，年龄≥40 岁；③无手术禁忌证，均为首次在全身麻醉下行肺叶切除术治疗；④预计生存期≥6 个月。排除标准：①急诊手术患者；②术前合并肺部感染的患者；③合并其他恶性肿瘤、自身免疫性疾病或血液疾病的患者；④存在严重认知障碍，难以配合研究的患者。依据随机数字表法将患者分为观察组（

n

=43）和对照组（

n

=39）。观察组中男23 例，女20 例；年龄42～70 岁，平均（56.78±12.34）岁；病理类型：鳞状细胞癌21例，腺癌17例，腺鳞癌5例；临床分期：Ⅰa期29 例，Ⅰb 期14 例；手术方式：肺叶部分切除21例，双肺叶切除17 例，支气管袖式肺叶切除5 例。对照组中男26 例，女13 例；年龄43～70 岁，平均（55.34±10.47）岁；病理类型：鳞状细胞癌22 例，腺癌13 例，腺鳞癌4 例；临床分期：Ⅰa 期28 例，Ⅰb 期11 例；手术方式：肺叶部分切除19 例，双肺叶切除16 例，支气管袖式肺叶切除4 例。两组患者的上述各基线特征比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及其家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

两组患者均于全身麻醉下接受肺叶切除术治疗。对照组患者接受常规术后管理，包括密切监测各项生命体征、严格执行无菌技术和消毒隔离措施、适度清洁湿化气道、人工叩背排痰等。观察组患者在对照组的基础上给予呼吸道管理及呼吸训练，具体内容如下。①呼吸道管理，包括保持呼吸道通畅、加强气道湿化、机械振动排痰和口腔清洁。a.保持呼吸道通畅：根据患者病情，指导患者取半卧位或摇高床头，密切关注患者的生命体征，痰液稀薄或有自主排痰能力的患者可直接排痰，对于痰液黏稠或无自主排痰能力的患者，及时给予吸痰，吸痰时采取密闭式吸痰操作，使用一次性密闭式吸痰管在密闭环境下进行。b.加强气道湿化：呼吸机辅助呼吸，控制湿化器、近端气道温度为32～35 ℃，气体湿度为60%～70%，气囊压力为25～30 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa）。c.机械振动排痰：评估患者病情，采用振动式排痰机选择适宜的叩击头对患者进行振动排痰，叩击输出频率为15～35 Hz，叩击时间为15～20 min，叩击部位为胸廓左右侧、背部、脊柱和胸骨等，每处停留时间≤20 s；对于无法翻身的患者可于前胸和两肋处进行叩击排痰，排痰后及时行吸痰操作。d.口腔清洁：根据患者口腔pH 值选择口腔清洁液，pH﹥7 可选用2%～3%硼酸溶液，pH≤7 可选用0.9%氯化钠溶液或1%～4%碳酸氢钠溶液；使用无菌镊子夹取蘸有口腔清洁液的棉球，依次擦洗患者牙齿、颊部、口唇、硬腭及舌面，早晚各清洁1 次。若患者出现牙龈红肿、口腔溃疡等异常情况时，及时采取相关措施进行治疗。②呼吸训练，包括缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练和咳嗽咳痰训练。a.缩唇呼吸训练：指导患者呈自然放松姿态，首先闭口经鼻腔吸气，然后缩拢嘴唇似吹口哨状经口缓慢呼气，同时收缩腹部，重复上述训练过程；控制呼气吸气时间比为2∶1，每分钟7～8 次，每次训练时间为10～15 min，每天2～3 次。b.腹式呼吸训练：指导患者取卧位或半卧位，首先闭口经鼻腔缓慢深吸气，吸气至最大肺容量后屏气3～5 s 可见腹部隆起，然后缓慢经口呼气，腹部内收，重复上述训练过程；吸气后的屏气时间根据患者耐受情况逐渐增加至8～10 s，控制呼气吸气时间比为2∶1，每次训练时间为15～20 min，每天2～3 次。c.咳嗽咳痰训练：指导患者取卧位，首先调整呼吸行深吸气，然后屏住呼吸并紧闭声门，待痰液积聚于喉部时，有效咳嗽，打开声门，将痰液用力咳出，重复训练数次，根据患者的自觉耐受力进行调整。

1.3 观察指标

①肺功能指标：分别于干预前、干预后7 天采用肺功能仪检测两组患者的肺功能指标，包括呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV）和 用 力 肺 活 量（forced vital capacity，FVC）。②术后排痰效果：使用一次性集痰器收集每日护理后患者的痰液，连续收集7 天后，取平均值，作为患者的每日排痰量；于干预后7 天评估患者的痰液黏稠度，其中，痰液呈白色泡沫样，吸痰后吸引器接头内壁无痰液滞留为Ⅰ度；痰液较Ⅰ度黏稠，吸痰后吸引器接头内壁存在少量痰液但易被水冲干净为Ⅱ度；痰液黏稠明显，呈淡黄色并伴有痰痂，吸痰后吸引器接头内壁存在大量痰液，不易被水冲干净为Ⅲ度。③肺部感染情况：参考2011 年美国胸科协会肺部和重症真菌感染治疗指南中有关肺部感染的诊断标准对患者术后肺部感染情况进行评估，计算肺部感染率。④记录两组患者的住院时间和胸导管留置时间。⑤康复情况：参考Borg 评分量表于干预前、干预后7 天对患者的呼吸困难程度进行评估，总分为10 分（0 分：完全没有呼吸困难或疲劳；1 分：非常轻微的呼吸困难或疲劳；2 分：轻度的呼吸困难或疲劳；3 分：中度的呼吸困难或疲劳；4 分：稍微严重的呼吸困难或疲劳；5 分：严重的呼吸困难或疲劳；6～8 分：非常严重的呼吸困难或疲劳；9 分：几乎达到最大值的呼吸困难或疲劳；10 分：达到极限），分值越高表明患者的呼吸困难程度越重。参考急性生理和慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）于干预前、干预后7 天对患者的病情严重程度进行评估，该量表包括急性生理学评分（acute physiology score，APS）、年龄评分和慢性健康状况评分，总分为71 分，分值越高表明患者的病情越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肺功能指标的比较

干预前，两组患者的肺功能指标PEF、FEV、FVC 比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）；干预后，两组患者的PEF、FEV和FVC 均较本组干预前升高，且观察组患者的PEF、FEV和FVC 均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者肺功能指标的比较

2.2 术后排痰效果的比较

术后，观察组患者的日排痰量明显多于对照组，差异有统计学意义（

P

﹤0.01）；观察组患者的痰液黏稠度低于对照组，差异有统计学意义（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 两组患者术后排痰效果的比较

2.3 肺部感染情况、住院时间和胸导管留置时间的比较

观察组患者的肺部感染率低于对照组（

P

﹤0.05），住院时间和胸导管留置时间均明显短于对照组（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 两组患者肺部感染情况、住院时间和胸导管留置时间的比较

2.4 呼吸困难程度评分、APACHEⅡ评分的比较

干预前，两组患者的呼吸困难程度评分和APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）；干预后，两组患者的呼吸困难程度评分和APACHEⅡ评分均较本组干预前下降（

P

﹤0.05），且观察组患者的呼吸困难程度评分和APACHEⅡ评分均明显低于对照组（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 干预前后两组患者呼吸困难程度评分和APACHEⅡ评分的比较

3 讨论

肺部感染是肺癌手术患者术后常见的并发症，由于患者受术中创伤性刺激及肿瘤细胞的影响，导致正常生理反射明显减弱，通气和换气功能减退；此外，呼吸道分泌物的增多、术后局部剧烈疼痛也限制了患者的有效咳嗽，使分泌物无法排出体外，阻塞呼吸道，增加了感染的风险。一项有关肺癌术后并发肺部感染的病原学及影响因素分析的研究发现，高龄、糖尿病、排痰效果差、切口明显疼痛均会增加患者术后肺部感染的风险，在临床工作中应采取有效的措施，改善患者的肺功能，以减少术后肺部感染的发生。

呼吸道管理和呼吸训练在促进患者排痰、帮助患者肺功能恢复、改善患者呼吸功能方面具有重要意义。本研究结果显示，干预后，观察组患者的PEF、FEV和FVC 均高于对照组，提示呼吸道管理联合呼吸训练能够更好地改善患者的肺功能。呼吸道管理联合呼吸训练能够通过多角度的强化干预改善患者的肺功能，一方面，呼吸道管理为保持患者呼吸道通畅提供了基础，避免了因呼吸道分泌物堵塞而影响肺的通气功能；另一方面，多种训练方式结合的呼吸训练可增加膈肌活动度，在减少呼吸肌能量消耗的同时，提高肺泡换气量，促进患者肺功能恢复。既往研究认为，外科手术患者因手术切口疼痛导致腹式呼吸减弱、咳嗽咳痰困难，使大量痰液积聚肺部，增加了肺部感染的风险，改善排痰效果是提高患者康复程度的关键。本研究结果显示，术后观察组患者的日排痰量明显多于对照组，痰液黏稠度低于对照组，提示呼吸道管理联合呼吸训练具有良好的排痰效果。呼吸道管理从保持患者呼吸道通畅的角度出发，整合了指导体位、气道湿化、机械振动排痰和口腔清洁等方法，规范了呼吸道管理行为，能够更好地帮助患者排痰。其中，振动式排痰机的应用可增强患者的咳嗽反应，促进支气管纤毛运动，使痰液、痰栓松动，从而使肺深部痰液向中心支气管聚集，顺利排出体外。气道湿化方案的加强能够进一步改善气道干燥情况，提高排痰效果。系统性呼吸训练不仅可增加气道内压力、预防小气道塌陷，还可强化呼吸肌锻炼，改善胸廓顺应性，从而提高患者的肺活量。在此基础上配合咳嗽咳痰训练，可进一步提高患者术后的排痰效果。对比两组患者的肺部感染率和康复情况等指标发现，干预后观察组患者的肺部感染率低于对照组，呼吸困难程度评分和APACHEⅡ评分均明显低于对照组，表明呼吸道管理联合呼吸训练可显著降低肺癌手术患者术后肺部感染发生率，改善呼吸水平，促进术后康复。本研究应用的呼吸道管理干预措施中，振动排痰、口腔清洁等措施从多个维度提高了排痰效果，减少了肺部感染风险；呼吸训练可增加呼吸肌力量和耐力，改善肺通气状况，提高患者的咳嗽能力，使呼吸道分泌物及时排出，有效预防肺部感染。王光珏等在肺癌手术患者的术后管理中应用呼吸训练，结果发现，对肺癌手术患者采用呼吸训练有助于预防肺部感染的发生，同时还可加快肺部感染的康复，是降低患者术后感染、提高其生活质量的有效措施。本研究还发现，观察组患者的住院时间和胸导管留置时间均明显短于对照组，提示呼吸道管理联合呼吸训练可有效缩短患者的住院时间和导管留置时间，促进患者恢复。

综上所述，呼吸道管理及呼吸训练能够有效改善肺癌手术患者的术后排痰效果和肺功能，有效预防肺部感染，促进患者恢复。临床可根据患者的实际情况，设计个性化的呼吸道管理及呼吸训练方案，以降低术后肺部感染风险。