彩色多普勒超声对囊性肾癌的诊断价值分析△

刘明，韩婷婷

渭南市中心医院超声诊断科，陕西 渭南 714000

囊性肾癌（cystic renal carcinoma，CRCC）属于肾腺癌范畴，为临床上一种较少见的恶性肿瘤，占肾癌总数的10%～15%。囊性肾瘤（cystic nephroma，CN）是由上皮与间质构成的一种罕见的肾脏囊性良性病变。两种疾病的临床表现具有较多相似之处，且因两种疾病均较为少见，导致临床诊断的难度较大，易发生误诊，耽误了最佳治疗时机。因此术前诊断对手术方案的制订、术后相关辅助治疗的选择等均具有重要意义。CRCC 的早期诊断对疾病治疗具有重要意义，能够有效控制患者病情进展，选择适当的手术方案及时切除肿瘤病灶，使患者获得理想疗效与预后。CRCC 的诊断以病理结果为金标准，但因肾癌位置位于腹腔内部，术前病理取材难度高且有创，因此肾癌的术前诊断主要依靠医学影像学技术。超声为肾脏各种疾病检查诊断的一种主要医学影像学技术，彩色多普勒超声具有无创、易于开展、重复性好等优势，超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）具有诊断准确率高、清晰度高等优势。本研究客观评估彩色多普勒超声及CEUS 对CRCC 的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月至2020 年10 月在渭南市中心医院接受手术治疗的肾脏囊性病变患者的病历资料。纳入标准：①在渭南市中心医院接受手术治疗；②相关资料完整；③手术病理明确诊断。排除标准：①对造影剂过敏；②合并其他肾脏疾病；③合并其他腹腔疾病。依据纳入和排除标准，共纳入90 例肾脏囊性病变患者，经手术病理确诊CN 患者24 例，CRCC 患者66 例。CN 患者中，男13 例，女11 例；年龄26～68 岁，平均（41.47±9.62）岁；病灶位置：左侧9 例，右侧5 例，双侧10 例；就诊原因：无症状于体检中发现10 例，腰痛6 例，腰部触及肿块5 例，肉眼血尿3 例。CRCC 患者中，男21 例，女45例；年龄28～69 岁，平均（42.16±9.87）岁；病灶位置：左侧25 例，右侧14 例，双侧27 例；就诊原因：无症状于体检中发现27 例，腰痛17 例，腰部触及肿块14 例，肉眼血尿8 例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 检查方法

1.2.1 彩色多普勒超声方法 使用Mindray Resona 5 彩色多普勒超声诊断仪器，于术前对全部患者进行检查。首先进行彩色多普勒超声检查，探头频率设置为3.5～5.0 MHz，患者取仰卧位、侧卧位、俯卧位。对肾脏进行多方位、多角度检查，清晰观察患者肾脏轮廓的切面，测量病灶的大小，观察病灶的形态、囊性成分。以彩色多普勒模式观察病灶的实性部分、囊壁、分隔处是否可见血流；观察肾门是否可见淋巴结转移，肾静脉与下腔静脉是否可见血栓。

1.2.2 CEUS 方法 彩色多普勒超声检查后行CEUS。探头频率设置为2～5 MHz，造影剂使用SonoVue，取造影剂冻干粉49 mg，于瓶中加入0.9%氯化钠注射液5 ml，振荡后充分溶解稀释；抽取1.2 ml 造影剂，于肘静脉处快速团注，随后推注0.9%氯化钠注射液5 ml，使用超声探头详细观察病灶情况，获得相关图像后同步传输至后处理服务器。

1.2.3 阅片方法 本次研究中彩色多普勒超声与CEUA 操作医师均为同一组医师；所获得的图像资料由两名超声科医师阅片。观察病灶的彩色多普勒超声特征，如增强模式（快进、同进、慢进、快出、同出、慢出）、增强强度（高、等、低度增强）。病灶在CEUS 下的表现行Bosniak 分级。两名医师独立阅片，意见不统一时协商得出统一诊断结果。CRCC 诊断标准：彩色多普勒超声下囊壁、囊间隔、结节位置可见明显彩色血流信号；CEUS 下囊壁、囊间隔、结节处可见对比剂灌注增强，Bosniak分级≥Ⅲ级。彩色多普勒超声与CEUS 任意一项结果为阳性则为阳性。

1.3 研究方法

以手术病理结果为金标准，计算彩色多普勒超声、CEUS 及二者联合应用对CRCC 的诊断效能指标：灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、与金标准的一致性，分析诊断价值，对比CRCC 与CN 的彩色多普勒超声、CEUS 特征。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 诊断效能的比较

彩色多普勒超声与CEUS 联合诊断CRCC 的各项诊断效能指标均最高，与病理检查结果具有较高一致性（

P

﹤0.01）；CEUS 与病理检查结果具有较高一致性（

P

﹤0.01）；彩色多普勒超声与病理检查结果一致性较低（

P

﹥0.05）。（表1、表2）

表1 彩色多普勒超声、CEUS 单独及联合诊断CRCC 与病理诊断结果的对照

表2 彩色多普勒超声、CEUS 单独及联合诊断CRCC 的诊断效能

2.2 ROC 曲线分析

彩色多普勒超声与CEUS 联合应用对CRCC的诊断价值最高，CEUS 对CRCC 具有较高诊断价值，彩色多普勒超声对CRCC 诊断价值较低。（表3、图1）

图1 彩色多普勒超声、CEUS单独及联合诊断CRCC的ROC曲线

表3 彩色多普勒超声、CEUS 单独及联合诊断CRCC 的ROC 曲线分析

2.3 CN 与CRCC 的彩色多普勒超声特征比较

CRCC 患者探及结节、探及血流信号比例均明显高于CN 患者，差异均有统计学意义（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 CN 与CRCC 患者彩色多普勒超声特征的比较

2.4 CN 与CRCC 的CEUS 特征比较

CRCC 患者与CN 患者囊壁与分隔厚度、增强达峰强度、增强实性结节、Bosniak 分级、造影增强模式比较，差异均有统计学意义（

P

﹤0.01）。（表5）

表5 CN 与CRCC 患者CEUS 特征 的比较

3 讨论

CRCC 是一种以囊性为主的恶性肿瘤，部分或可见实性，是肾癌中较为少见的一种类型。CRCC 患者多无典型表现，影像学检查时可见囊性改变，伴或不伴有实性结构。CRCC可形成囊性细胞扩张，其中透明细胞最为典型。CRCC的诊断以手术病理为金标准，但因肾脏位于腹腔内部，术前病理取材难度高，且为有创性操作。术前诊断对于CRCC的手术方式选择、围手术期综合治疗方案的制订等均具有重要意义。医学影像学为CRCC术前诊断的重要方法，目前临床上应用于CRCC术前诊断的医学影像学技术以彩色多普勒超声、CEUS、CT、MRI等为主。彩色多普勒超声可对CRCC的血管形态、血管分布、血流状态等情况进行详细观察，根据超声多普勒血流信息可对囊肿的性质做出较为准确的评估，且可在此基础上实现动脉血流频谱观察，为临床诊断提供更为全面的参考。CEUS通过微气泡进入毛细血管过程中所增加的声阻抗差，提升界面的反射率，可更为敏感地显示出肿瘤内部的血供情况，能够提高低速细小血管的显示率，因此可有效提高诊断准确率。特别是CEUS下的Bosniak分级指出，Ⅲ级与Ⅳ级可作为恶性肿瘤的评估标准，具有更高的量化性，能够减少人为因素对诊断的干扰。

CRCC 与体积较大的肾癌具有相关性，体积较大的肾癌可使肾脏组织供血不均，中央部位的血液供应缺乏，易发生缺血、坏死与相关病变。肿瘤在生长过程中逐渐对肾小管形成压迫，使尿液潴留，最终形成囊肿。CRCC 如为单房或多房状态，将向囊性状态生长。如肿瘤原发于囊肿上皮源性细胞，亦可诱发CRCC。彩色多普勒超声观察CRCC 时病灶的部位为实性占位，组织的回声较低，较难确定囊肿的良恶性质。部分CRCC 患者的肿瘤囊壁较薄、较平滑，囊壁未见明显结节，囊腔中可见较低回声，内部、外部均未见血流信号，易与CN 混淆。采用CEUS 检查时CRCC 在囊壁与分隔厚度、增强达峰强度、增强实性结节、Bosniak 分级、造影增强模式的表现均与CN 具有明显差异，这为提高CRCC 诊断的准确率提供了良好基础。马惠斌等研究认为，CEUS 对肾脏肿瘤具有较高诊断价值，与本研究结论相符。

本研究结果表明，单纯常规彩色多普勒超声无法满足CRCC 临床诊断的需要，虽然CEUS 与病理检查结果具有一致性，但联合彩色多普勒超声时能够进一步提高诊断结果与病理检查结果的一致性。经ROC 曲线分析可知，常规彩色多普勒超声对CRCC 诊断尚未见明确诊断价值。CEUS 具有较高诊断价值，联合彩色多普勒超声能够进一步提高诊断价值。经对比分析可知，彩色多普勒超声检查中，壁上或膈上可探及结节、囊内可探及血流信号为CRCC 与CN 的差异性表现，可为彩色多普勒超声诊断CRCC 提供参考。CEUS 检查时囊壁与分隔厚度、增强达峰强度、增强实性结节、Bosniak 分级、造影增强模式均与CN 具有明显差异，提示CEUS 能够更有利于判断肾脏囊肿的良恶性质。本研究纳入病例数较少，且对CEUS 的具体诊断指标尚未涉及，有待于进一步研究明确。

综上所述，彩色多普勒超声具有无创、易于操作、重复性良好的优势，更适用于筛查与初步诊断中。而CEUS对CRCC的诊断准确率更高，临床应用中可根据需要选择具体超声技术模式。彩色多普勒超声与CEUS 在临床应用中可连续操作，诊断结果能够相互补充，进一步提高对CRCC的诊断价值。