284例异常子宫出血的中医证候及病因病理分析

吴俞虹 郭志清 刘萍萍 吴涢婷 王玲 陈锦红

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指月经的经期长度、经期出血量、周期频率、周期规律性中的任何1项异常，且来源于子宫腔的异常出血[1]。据调查AUB在育龄女性的患病率为10%～30%，可增加患者的经济负担，减损患者的工作能力，降低患者的生活质量，其生活质量约低于同龄女性的25%[2]。AUB的病因可分9个类型，按英文首字母缩写为“PALM-COEIN”（P：子宫内膜息肉；A：子宫腺肌病；L：子宫平滑肌瘤；M：子宫内膜病变、不典型增生；C：全身凝血相关疾病；O：排卵障碍；E：子宫内膜局部异常；I：医源性；N：未分类)[1]。为提高临床诊断的准确性，临床上建议行宫腔镜检查，认为宫腔镜检查能够提供更清晰的影像学图像，避免漏诊、误诊，是其它检查手段不可比拟的，在临床上具有重要的应用价值[3-5]。为更好地了解AUB的中医证候，各病因分类、病理的分布情况，笔者对284例AUB进行四诊合参，判定中医证候，采用宫腔镜检查+诊刮术，结合病史、体征、辅助检查，对AUB进行病因分类，并统计分析各病因、病理的中医证候分布情况。为探讨本病的中医证候及防治提供临床依据，以期及早发现子宫内膜恶变和不典型增生，防治病情进展，提高患者的工作和生活质量。现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月—2020年12月在厦门市中医院妇科病房住院经确诊为异常子宫出血患者284例，年龄31～52岁，病史3个月～10年，其中AUB-O 93例，占32.75%；AUB-P 74例，占26.06%；AUB-L 37例，占13.03%；AUB-E 20例，占7.04%；AUB-M 11例，占3.87%；AUB-I 9例，占3.17%；AUB-A、AUB-N均7例，均占2.46%；AUB-L+AUB-P 12例，占4.22%；AUB-L+AUB-M 4例，占1.41%；AUB-A+AUB-P、AUBP+AUB-N、AUB-E+AUB-N均2例，均占0.7%；AUB-L+AUB-A、AUB-E+AUB-L、AUB-L+AUB-N、AUB-M+AUB-L+AUB-A均1例，均占0.35%。

1.2 方法

参照《中医临床诊疗术语证候部分》[6]的证候分类进行制定：（1）虚证：肾虚证、气虚证、脾肾两虚证、气血两虚证；（2）实证:血瘀证、血热证、湿热证、气滞血瘀证、湿热瘀阻证、血瘀化热证；（3）虚实夹杂证：气虚血瘀证、肾虚血瘀证、气血两虚夹瘀证、肾虚血热证、血虚夹实证。指定我院妇科中医执业医师（主治医师及以上资格），在患者入院时即进行四诊合参，判定中医证候。

排除手术禁忌证，取得患者的同意后，采用宫腔镜检查+诊刮术，结合症状、体征、辅助检查，对AUB进行病因分类。

1.3 观察指标

284例AUB中医证候，病因分类、频数，病理及其中医证候分布情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 23.0统计学软件进行数据统计分析，计数资料以例（%）表示。

2 结果

2.1 284例AUB中医证候分布情况

284例AUB的中医证候以实证占比（53.17%）最多，虚实夹杂占比（32.04%）次之，虚证占比（14.79%）最少。实证以血瘀、气滞血瘀、血瘀化热为多，虚实夹杂以气虚血瘀、肾虚血瘀、气血两虚夹瘀为多，虚证以气血两虚、肾虚、脾肾两虚为多，见表1。

表1 284例AUB中医证候分布情况

2.2 284例AUB病因累计频数及证候（占比前3位）分布情况

284例AUB病因累计频数以AUB-O、AUB-P、AUB-L占比最多，各种病因的中医证候分布绝大多数与血瘀相关（占比96.78%），见表2。

表2 284例AUB病因累计频数及证候（占比前3位）分布情况[例（%）]

2.3 284例AUB中医证候及病理分类分布情况

284例AUB病理为良性的占比94.37%，不典型增生、恶性的占比5.63%。各组证候的病理分类均以良性为多，以其它证候组占比最多。病理为不典型增生、恶性的中医证候以血瘀占比最多（43.75%）。见表3。

表3 284例AUB中医证候及病理分类分布情况[例（%）]

3 讨论

AUB是妇科的常见病、多发病，西医认为导致AUB的病因可以是单一因素，也可以有多个因素，病因有良恶性之分，病因之间亦可相互转化[1]。近年来子宫内膜癌的发病率呈现上升趋势，有研究表明子宫内膜癌在绝经前女性的发病率为5%～29%，88.4%的患者表现为子宫异常出血[7]，严重威胁女性的身心健康。为此，对于AUB患者，应予尽早干预，排除和防治子宫内膜癌。

中医依据AUB的临床表现，归属于“月经不调”“经间期出血”“崩漏”“闭经”等的范畴，其病因多因淫邪、情志、饮食、生活、环境等因素,引起脏腑功能失常和气血不和，直接或间接地损伤冲任督带、胞宫胞脉胞络，以及肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调所致[8]。现有的文献中并未明确说明AUB的中医证候分布情况。有调查研究[9]得出AUB-O的中医证型以肝郁血瘀占比最多（26.3%）。有研究认为AUB-P的中医证候以气滞血瘀证最多，占比44.9%[10]，予破血逐瘀法治疗，在一定程度上可祛除息肉，防治息肉复发[11]。有多项研究从瘀论治子宫肌瘤、子宫腺肌瘤，认为血瘀是其病理基础，应用活血化瘀法调治，可收到良好的效果[12-14]。有学者对子宫内膜癌的中医证型与预后进行研究，将子宫内膜癌的中医证型总结为四型：湿热下注型、肾阴虚型、脾虚肝郁型、湿毒淤结型。其中湿毒淤结型占比17.6%，预后最差[15]。

本次研究结果显示：284例宫腔镜检查AUB的中医证候以实证为多，其次为虚实夹杂，虚证最少。实证以血瘀、气滞血瘀、血瘀化热为主，虚实夹杂以气虚血瘀、肾虚血瘀、气血两虚夹瘀为主，虚证以气血两虚、肾虚、脾肾两虚为主。病因分类有单一病因、2种病因和3个病因，单一病因最多（占比90.85%），病因累计频数以AUB-O、AUB-P、AUB-L占比最多，各种病因的中医证候分布绝大多数与血瘀相关（占比96.78%）。各种证候的病理分类均以良性为主，以其它证候组占比最多。病理为不典型增生、恶性的中医证候以血瘀占比最多（43.75%）。

本次研究结果表明血瘀是AUB的主要病机，或可兼夹气滞、血热、肾虚、气虚、气血两虚。“久病入络”，瘀血内阻；或因气滞血行不畅；或因血热血行壅聚，脉络不通；或因先天不足、久病损伤肾气，肾阳不足，血失温煦，血行迟滞成瘀；或气虚行血无力。瘀血内阻，新血不得归经，血溢脉外，诱发子宫异常出血；若出血日久得不到纠正，则可因实致虚，耗伤气血津液，甚至损及五脏六腑，变生它症。因此，我们或可通过活血化瘀，加予理气、清热、补肾、益气、养血等，以调治本病，以期疾病由重转轻、由轻向愈转化。

由于我们收集的病例仍较少，尚不能代表所有AUB的情况，希望在接下来的临床工作中，能够收集更多的病例，进行大样本数据研究，进一步归纳总结AUB的中医证候及各病因、病理分类的中医证候分布情况，为临床诊治本病提供依据，以期及早发现子宫内膜恶变和不典型增生，防治病情进展，从而减轻患者的生活负担，提高患者的工作能力和生活质量。