超声弹性成像评估宫颈成熟度预测临产时间的研究

戴萌，王秀艳

同济大学附属同济医院超声科，上海200065

宫颈成熟度的准确评价有助于决定和评估分娩方式以及临产时间，对孕妇的安全以及顺利分娩具有重要的意义［1］。目前临床主要应用Bishop评分法评估宫颈成熟度，然而Bishop评分在低评分患者中的特异性较差，尽管这些患者中有很多人可以顺利分娩，但是低Bishopp评分与医院高剖宫产率和分娩时间延长密切相关［2−3］。因此寻找更准确的评估宫颈成熟度的方法对临床判断临产时间具有重要意义。超声弹性成像可以定量评价组织的软硬度情况，女性的宫颈会随着体内激素水平的波动而发生软硬的变化，因此应用超声弹性成像技术有望提高评价宫颈成熟度的准确性［4−5］。本研究通过在常规腹部超声的基础上进行弹性成像，从而探索超声弹性成像预测临产时间的可行性，为临产时间的预测提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取自2019年5月—2020年5月在上海市同济医院产科住院的符合纳入排除标准的孕晚期孕妇共176例。孕妇平均年龄（27.36±4.28）岁，平均孕周（38.62±2.25）周。患者本人及家属均签署知情同意书，本实验符合医院伦理委员会要求并通过审批。纳入标准：（1）初产妇；（2）胎儿为单胎头位；（3）经阴道顺产；（4）无骨盆径线异常。排除标准：（1）宫颈手术史；（2）严重内科合并症；（3）具有剖宫产指征。将孕妇进行超声检查与孕妇临产的间隔时间定义为距离临产时间（time to onset of labor，TOL），将TOL为1周作为分组界值，其中TOL≤1周组96例，TOL>1周组80例。

1.2 研究方法

1.2.1 常规腹部超声测量宫颈长度和宫颈宽度

采用Supersonic Aixploer彩色多普勒超声诊断仪，配有超声弹性成像功能。检查前嘱孕妇充盈膀胱，首先探查宫颈和阴道，排除宫颈肿块的可能，随后测量宫颈长度和宫颈宽度，测量3次取均值。然后经腹部行横向和纵向检查，测量胎先露高度和羊膜腔嵌入宫颈内口级别。

1.2.2 超声弹性成像测量B/A比值

启动弹性成像系统，在双切面模式下同时观察宫颈的二维图像和弹性图像（图1）。探头垂直放置在宫颈外口并设置能够覆盖整个宫颈的采样区域，在垂直于采样区域的一个方向上以恒定的速率压下并回缩探头，控制压力并持续3～4 s，获得清晰反映各层次组织的弹性成像图，使用超声仪上弹性应变率比值计算功能，将取样框A置于宫颈前唇靠近内口处，取样框B置于与A相同水平的子宫前壁下段肌层处，取样框的大小与A相同，仪器自动计算出B/A值。

图1 双切面模式下宫颈的二维图像和弹性图像Fig.1 Two-dimensional images and elastic images of cervix in real-time biplane

1.3 统计学分析

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。宫颈长度、B/A值等计量资料以（±s）描述，采用t检验比较两组的差异。羊膜腔嵌入宫颈管级别计数资料行χ2检验，以例数表示。Logistic回归纳入单因素分析中存在显著差异的变量，以研究其对临产时间的影响程度。建立ROC曲线，比较各指标单独及联合对临产的预测情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组对象测量指标比较

本研究共纳入176例患者，其中TOL≤1周组96例，TOL>1周组80例。年龄和孕周在TOL≤1周组和TOL>1周组中近似，差异无统计学意义（P>0.05）。TOL≤1周组宫颈长度显著低于TOL>1周组，宫颈内口宽度、胎先露高度、羊膜腔嵌入宫颈内口深度、B/A值显著高于TOL>1周组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 TOL≤1周组与TOL＞1周组的测量指标比较Tab.1 Comparison of measurements of TOL≤1 week group and TOL>1 week group

2.2 临产的多因素分析

对单因素分析存在统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析，结果显示：宫颈宽度和羊膜腔嵌入宫颈内口深度不能独立影响临产时间，差异无统计学意义（P>0.05）；宫颈长度、胎先露高度和B/A值是临产的独立影响因素（P<0.05），见表2。

表2 临产的多因素logistic回归分析Tab.2 Multiple logistic regression analysis of labor

2.3 宫颈长度、胎先露高度、B/A值以及三者联合预测临产的ROC曲线

宫颈长度、胎先露高度、B/A值以及三个指标联合在ROC曲线下面积分别为0.740、0.743、0.817、0.903。经比较，三个指标联合的AUC最高，其次为B/A值，宫颈长度与胎先露高度相对较低。经分析，宫颈长度的最佳诊断点为24.945，其灵敏度为85.0%，特异度为50.0%；胎先露高度的最佳诊断点为4.957，灵敏度为88.8%，特异度为47.9%；B/A值的最佳诊断点为1.325，灵敏度为50%，特异度为95.8%；三者联合诊断的灵敏度为98.8%，特异度为62.5%（图2）。

图2 宫颈长度、胎先露高度、B/A值以及三个指标联合预测临产的ROC曲线Fig.2 ROC curve of cervical length，fetal exposure height，B/A value，and the combination of the three indicators for predicating time to onset of labor

3 讨论

宫颈成熟度是决定分娩的前提，与产程长短和临产时间等密切相关［6］。产科医师一般采用Bishop评分法评估宫颈成熟度，此方法操作简便、无创，且可以动态观察，然而这种方法对宫颈的评估存在较大的主观性［7］。有研究表明经阴道超声观察妊娠晚期的宫颈长度变化情况对于评价宫颈成熟度、预测分娩结局有重要临床意义，但此方法不能反映宫颈软硬度，而宫颈软硬度是评价宫颈是否成熟的重要参数［8］。超声弹性成像技术是通过颜色表示不同弹性组织的应变，提供组织的弹性参数，从而反映组织硬度的差异［9］。因此，超声弹性成像相对于Bishop评分法和其他超声方式而言，可以对宫颈的软硬程度进行更准确的探测。

大量研究已经表明超声测量宫颈长度是预测临产时间的独立指标，尤其是宫颈长度≤10 mm时，宫颈管长度对于24 h内自然临产的预测特异度较高［10］。然而单纯根据宫颈长度进行分娩方式及临产时间的预测存在较大的局限性。本研究将孕妇的年龄、宫颈长度、宫颈宽度、胎先露高度、羊膜腔嵌入宫颈内口级别、B/A值进行单因素分析，结果显示年龄TOL≤1周组的宫颈长度和羊膜腔嵌入宫颈深度显著低于TOL>1周组，宫颈宽度、胎先露高度及B/A值显著高于TOL>1周组，差异具有统计学意义。经进一步多因素logistic回归分析显示，宫颈长度、胎先露高度、B/A值为临产的独立影响因素，与徐毅等［11］的研究结果基本一致。ROC曲线分析结果显示宫颈长度、胎先露高度、B/A值以及三个指标联合在ROC曲线下面积分别为0.740、0.743、0.817、0.903，B/A值预测临产的能力优于宫颈长度和胎先露高度，而三者联合预测临产的效能更高。超声弹性成像技术作为一种操作简单、无创、可重复的检测方法，在临床中推广应用可以使患者更多的受益。

然而，本研究纳入因素较少，存在一定的不足。因此，探究预测临产的指标需要更多的样本及指标纳入，从而进行更加详细的研究，提高临产预测的准确性。

综上所述，本研究发现B/A值可作为预测临产的指标之一，与宫颈长度和胎先露高度联合可提高预测临产时间的准确性，为临床预测临产时间从而选择更合适的分娩方式提供指导。