邓正明教授肛垫固定暨皮瓣拉整成形术治疗环状混合痔的疗效观察

福建中医药大学附属第二人民医院（350003）柯敏辉 朱赟 李雪玉 郑鸣霄

福建医科大学附属福州市第一医院（350009）邓正明 陈峰

邓正明教授是“福建邓氏痔科流派”第四代继承人，福州市第一医院主任医师，福建省名中医，从事中医肛肠疾病的临床、教学和科研工作已有50余年，擅长各种肛肠常见疾病、复杂疑难病，如环状混合痔、复杂性高位肛瘘、功能性排便障碍、骶尾疼痛综合征等疾病的诊疗。邓教授治疗肛肠疾患时，在继承“福建邓氏痔科流派”诊疗特色的基础上，以中西医结合手术为主，辅以中药内服、外敷、熏洗、挂线、枯痔等传统中医疗法。肛垫固定暨皮瓣拉整成形术是邓教授立足于中医传统痔科特色，结合多年临床经验与现代医学理念，治疗环状混合痔的改良术式。本研究通过对比观察肛垫固定暨皮瓣拉整成形术和传统外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效，总结肛垫固定暨皮瓣拉整成形术治疗环状混合痔的优势。

1 临床资料

1.1 一般资料 将符合纳排标准的2019年10月～2020年12月在福建中医药大学附属第二人民医院肛肠科与福建医科大学附属福州市第一医院肛肠科病房或门诊确诊为环状混合痔的100例患者，按照随机数字方法分成治疗组(肛垫固定暨皮瓣拉整成形术组)50例，男性30例，女性20例；年龄30～68岁，平均为42.52岁；病史4～30年；对照组(传统外剥内扎术组)50例，男性31例，女性19例；年龄29～67岁，平均为41.86岁；病史5～28年。两组间的年龄、性别和病史等各项差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗组 按照肛肠科手术前的常规准备，手术当天早上进行清洁灌肠，备皮、更衣，准备20ml注射器和一次性心内穿刺针各1支，患者侧卧位，常规进行消毒、铺巾后，选择浓度为0.5%利多卡因20ml在肛门周围行局部浸润麻醉，达到满意的麻醉效果后，使用碘伏消毒肛管及下段直肠，置入斜面肛门镜暴露痔核，取1∶1消痔灵溶液20ml分别在肛门4个象限保持与肛管的平行方向，把针头刺进痔间质，需在回抽无返血后把药液注入痔核的痔间质，直到看到痔体膨隆以及痔黏膜下微细血管为止，继而边退针边注入消痔灵，退出针管后，术者需用手指辅助按揉注射后的痔核，将痔核中的消痔灵溶液揉散使之分布更均匀，然后在对应的外痔区选择放射状的切口，并将皮下增生的纤维结缔组织、痔静脉丛以及血栓等锐性剥离。注意在剥切外痔时，保护肛管皮肤、齿状线、直肠黏膜和Treitz氏肌，防止损伤肛管直肠的正常功能。剥离后外痔坍塌，继而剪除多余部分的皮赘，修剪至肛门皮肤自然贴合而松弛，用1号丝线将横位切口的断段皮肤对位缝合，松紧适中，使肛管的皮肤附着在联合纵肌上，恢复其光滑平整，其余痔核同法处理。术毕，重新消毒肛门，用紫草油纱布覆盖创面，再用塔形纱布加压固定。

以上两组术后常规处理：每日便后1/4000高锰酸钾液坐浴10分钟后，用甘油灌肠器将紫草油膏10ml注入肛门，直至肛门伤口愈合。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状评分标准 参照中华医学会外科学分会肛肠外科学组，结合2002年9月修订(试行)《痔诊治暂行标准》与临床实际自拟评分标准，根据痔疮出血和脱出程度分别计为0～6分。

1.3.2 术后创面疼痛 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行) 并结合临床实际自拟评分标准，根据术后创面疼痛程度计为0～3分。

1.3.3 术后创缘水肿情况 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行) 并结合临床实际，自拟评分标准，0分：无水肿；2分：切口周围组织稍隆起、柔软；4分：切口周围组织局部红肿、变硬，皮肤透亮；6分：切口肿块状突出或局部糜烂，甚至坏死。

1.3.4 术后尿潴留 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行) 并结合临床实际，自拟评分标准，0分：无尿潴留；1分：轻度尿潴留，下腹部热敷后可缓解；2分：中度尿潴留，新斯的明肌注后可缓解；3分：重度尿潴留，需口服中药导尿方缓解。

1.3.5 痊愈时间 从手术日起直到创面完全上皮化所需时间。

1.4 疗效判断标准积分法 (治疗前总积分一治疗后总积分)／治疗前积分×100%。临床痊愈：症状消失，积分比治疗前减少≥90%；显效：症状改善，积分比治疗前减少≥70%；有效：症状改善，积分比治疗前减少≥30%；无效：症状、积分均无减少。

风影成了一个眉清目秀的小和尚，很多时候，他还会跑出寺院，站在高高的山坡上面，朝家的方向眺望。他看着青白色的炊烟袅袅升起，像母亲的一头青丝，也像红琴的那根小辫子，千丝万缕地纠结在一起，永远无法解得开来。他觉得那炊烟其实也在自己的心底里飘着，无法弥散，很多东西是不可能一下子舍弃得了的。两滴清泪，便盈出眸子，挂在眼角，最后悄无声息地滑落了下来。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件。正态分布的计量资料采用成组设计的t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料和非正态分布的计量结果资料采用秩和检验。

2 结果

2 . 1 两组患者症状评分比较 治疗前治疗组与对照组评分比较：（4.74±1.07）vs（4.76±0.89），差异不显著（P＞0.05）。治疗后7天治疗组症状评分（0.06±0.24）低于对照组的（0.22±0.65），差异显著（P＜0.05），治疗组相较于对照组的近期疗效更具优势。

2.2 两组患者术后30天临床总疗效比较 治疗组治愈率94%（47/50）高于对照组的88%（44/50），差异显著（P＜0.05）。

2.3 两组患者术后肛门疼痛情况评分比较 术后第1天、第3天和第7天，在术后肛门疼痛方面，治疗组比对照组更占优势(P＜0.05)，见附表1。

附表1 两组患者术后肛门疼痛评分比较(±s)

附表1 两组患者术后肛门疼痛评分比较(±s)

组别 例数 术后第1天 术后第3天 术后第7天治疗组 50 1.94±0.59 1.52±0.65 0.96±0.40对照组 50 2.84±0.47 2.02±0.59 1.36±0.69 t-15.28 5.47 5.29 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者术后创缘水肿情况评分比较 治疗组在术后第1天、术后第3天和术后第7天的创缘水肿评分均较对照组低(P＜0.05)，见附表2。

附表2 两组患者术后创缘水肿评分比较(±s)

附表2 两组患者术后创缘水肿评分比较(±s)

组别 例数 术后第1天 术后第3天 术后第7天治疗组 50 1.56±1.09 1.08±1.09 0.72±0.97对照组 50 3.48±0.89 2.92±1.00 2.24±1.04 t-24.00 8.09 8.19 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 两组患者术后尿潴留情况评分比较 治疗组在术后第1天、术后第3天尿潴留评分（1.06±0.77）、（0.64±0.80）均少于对照组的（1.50±0.84）、（0.98±0.85），差异显著（P＜0.05）。

2.6 两组患者术后创面愈合时间比较 治疗组的创面愈合时间（16.88±5.24）d短于对照组的（23.48±5.32）d，差异显著（P＜0.05）。

2.7 两组术后3～6个月复发比较 术后3～6个月通过电话随访，结果两组患者均无复发。

3 讨论

混合痔是肛门同一点位内、外痔静脉丛的融合，混合痔的表面直肠黏膜和肛管皮肤共同存在，多发的混合痔发展到绕肛门一周形成环状混合痔。目前临床上对环状混合痔的治疗主要以手术为主，其中最典型的手术是外剥内扎术，现依旧被广泛应用于临床[1]。或因手术中需切除的组织过多，创面较大，传统外剥内扎术治疗混合痔存在一定的局限，如术后肛门组织损伤和缺损、脱核期出血的风险高，术后肛门疼痛、创缘水肿、尿潴留等并发症的发生率高，愈合时间也较长[2]。李声颂[3]对比研究发现传统外剥内扎术治疗重度环状混合痔，为了尽可能保护肛门的正常结构，不仅临床疗效较低，不能彻底切除所有痔核和皮赘，甚至需要进行多次手术，而且更容易引发肛门失禁、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症。

有研究显示[4][5]，痔疮术后肛管狭窄与术中肛管皮肤的保留存在一定的关系，肛管皮肤每损伤1/12，其肛管口径就缩小（0.13±0.04）cm，发生概率约为4.15%。同时，手术中组织切除过多，创面较大，易致术后愈合时间长、创面疼痛。黄如华等[6]观察术后两组的手术创面，开放创面较大组的患者，所需疗程明显加长，出现肛门疼痛的比率和程度也比治疗组的患者更高。创缘水肿发生的原因主要是由于手术中的操作损伤了洞状静脉丛，或手术后出现炎性细胞渗出增多，以及肛门内括约肌痉挛，导致齿线以下的部分静脉和淋巴回流受阻，使水液蓄积在组织间隙中[7]。术后尿潴留多因麻醉，特别是腰椎患者，排尿反射受到抑制出现膀胱收缩和感觉功能障碍，或受术后肛门括约肌痉挛的影响，致使膀胱的括约肌也出现痉挛以及疼痛不敢用力等原因造成排尿困难[8]。王艳等[9]选取154例混合痔术后患者，使用Logistic回归分析研究尿潴留的相关影响因素，发现术后疼痛评分越高相应的尿潴留发生风险越大。江能等[10]研究麻醉药物的使用剂量和浓度对痔术后患者出现尿潴留的影响，结果发现使用低浓度的麻醉药物也取得了满意的麻醉效果，并且更有利于术后患者排尿功能的恢复，显著降低术后尿潴留的发生比率。

随着医者们对混合痔发病机制的不断深入研究，现阶段手术治疗的目的不仅是消除患者的症状，还要尽可能地保留肛门组织的完整性，减少术后并发症，提高患者生存质量。黄如华等[11]认为治疗混合痔既需要保证其临床疗效确切，也要关注患者治疗过程中的生活质量。目前治疗环状混合痔的手术方式有开放型痔切除术及其改良方式、闭合式混合痔切除术、肛垫保存术、痔环形切除术、器械微创术式等。这些术式都存在或多或少的不足之处，但也反映出对环状混合痔的治疗越来越趋向于保留肛垫组织，减少手术创面，因为这将影响治疗后患者肛门的生理功能[12][13]。

肛垫下移学说是现代医学对痔的形成原理的一种认识，它认为直肠静脉丛、Treitz肌、胶原和弹力结缔组织在直肠下端的右前、右后、左侧中部组成了不均匀的网状结构，即衬垫，具有协助关闭肛门及维持肛门自制的功能。若在排便时过度用力或粪便干硬，粪便排出会推压衬垫向下移位、充血，长期形成不良的排便习惯，易导致痔的发生；随着年龄的增长，Treitz肌退化、松弛，弹性减弱，悬吊功能下降，肛垫下移，也可诱发或加重痔[14]。肛垫固定暨皮瓣拉整成形术便是邓正明教授利用肛垫下移学说所改良的术式，其在消除环状混合痔症状的同时，极大程度地保留肛垫组织，使衬垫上提、恢复原位，也减轻了对肛管直肠的损伤。手术过程中，消痔灵注射于内痔间质中，产生无菌性炎症反应，使局部直肠黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，痔黏膜皱缩硬化，直肠黏膜向上牵拉，达到肛垫复位固定的目的；随着肛垫的提拉，肛管皮肤随之上移，脱出的外痔会缩小，在剥离外痔皮下曲张静脉丛、增生的纤维结缔组织及血栓的同时，避免对肛管皮肤、齿状线、直肠黏膜和Treitz肌的损伤，剥离后外痔坍塌，对肛管的皮肤进行修剪、对位缝合，既减少了肛缘皮肤的缺损，又缩小了创面的范围。

本研究对比分析了传统外剥内扎术和肛垫固定暨皮瓣拉整成形术对环状混合痔的治疗效果，结果发现两组在手术治愈率方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），且术后3～6个月均无复发，但是肛垫固定暨皮瓣拉整成形术可以明显缩短创面愈合时间，并减轻术后疼痛程度。治疗组术后水肿、术后尿潴留的发生情况明显少于对照组（P＜0.05）。通过本次研究表明，肛垫固定暨皮瓣拉整成形术既能消除病变组织，治疗环状混合痔，又能极大程度地保留肛垫组织、减少肛缘皮肤的损伤、降低术后并发症的发生，维持肛门的正常功能，缩短愈合时间，减轻患者治疗过程的痛苦。