急诊床旁超声在院外心脏骤停患者救治中的临床应用价值

杨宁 姚远 赵亮 郗玉珍 江奕

心脏骤停（cardiac arrest，CA）是因为各种可逆性与不可逆性病因引起的心脏射血功能突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失，是临床最严重、最危急的疾病，需要施救者立即进行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）[1]。在进行CPR的同时，急诊医师需要快速寻找CA的可逆性病因，并针对可逆性病因做出精准化治疗。急诊床旁超声（point of care ultrasound，POCU）具有快速、便携、无创、直视化、不影响胸外按压等优点，在CPR中有重要价值。笔者回顾POCU在院外心脏骤停（out of hospital cardiac arrest，OHCA）患者的救治效果，并与常规复苏患者进行比较，探讨POCU的临床价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2017年1月至2018年12月中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院通过CPR抢救OHCA患者152例，患者到达急诊室时均表现为CA。其中2017年的70例抢救时医院未使用床旁超声仪，作为常规复苏组；2018年的82例抢救时已使用床旁超声仪，作为超声复苏组。两组患者均排除：（1）院内CA患者；（2）到达急诊室患者家属要求放弃，未进行CPR患者；（3）疾病终末期患者。两组患者性别、年龄、入院前时间、既往是否有心血管病史、是否有第一目击者、院前是否使用自动体外除颤仪（automated external defibrillator，AED）、院前是否进行胸外按压、是否由120转送至医院等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法 两组CPR医疗团队人员无明显变动，均参照《2015年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南》[2]进行培训并完成考核。常规复苏组采用徒手CPR，按压深度5～6 cm，按压频率为110次/min，由音乐节拍器引导（抢救室配备）。经口气管插管、肾上腺素1 mg/ml（1∶1 000）3 min静脉推注1次、电除颤、盐酸胺碘酮纠正心律失常，及时纠正水电解质酸碱失衡。超声复苏组采用深圳开立生物医疗科技股份有限公司S9Pro超声仪。超声复苏组在常规复苏组的基础上，参照目标导向超声生命支持评估[3]（foused echocardiographic evaluation in life support，FEEL）流程及心脏骤停超声诊断方案[4]（sequential echographic scanning assessing mechanism，SESAME）进行复苏，急诊医师在胸外按压2 min后检查动脉搏动的10 s内对患者进行评估。POCU评估医师均参加中国重症超声培训体系，可独立完成POCU相应操作。

1.3 观察指标 记录两组患者恢复自主循环（return of spontaneous circulation，ROSC）率、脑复苏成功率、达到ROSC时间、胸外按压2 min后评估患者用时及病因明确情况。其中，ROSC定义为经心肺复苏后自主循环恢复或扪及脉搏并持续20min以上[5]。脑复苏成功的标准参考《心肺复苏后昏迷患者早期神经功能预后评估专家共识》[6]，即患者出院时以格拉斯哥-匹兹堡脑功能分级（cerebral performance category，CPC）评估，CPC 1～2级为脑复苏成功。

2 结果

2.1 两组患者救治效果的比较 超声复苏组ROSC率、脑复苏成功率、病因明确率、达到ROSC时间均优于常规复苏组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。超声复苏组在胸外按压2 min后评估患者平均用时稍高于常规复苏组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者救治效果的比较

2.2 POCU征象及治疗情况 超声复苏组应用床旁超声对CA患者进行评估，以超声征象作为直接证据发现病因18例，超声征象作为间接证据需结合病史及临床表现发现病因24例。另外，超声发现假性无脉性电活动2例，心肺复苏30 min内始终未见心肌及瓣膜搏动30例，见表3。

表3 POCU征象及治疗情况

3 讨论

在中国心源性猝死发生率为41.8/10万人，每年死亡54.4万人[7]。当患者发生CA，超过4～6 min即可造成全身器官功能损伤，其中对脑组织可造成不可逆性的损害。有报道对2012年北京市CPR数据统计，OHCA出院存活率仅1.3%，神经功能预后良好只有1%[8]。

常规情况下，急诊医师一般会通过现病史、既往病史、血气分析等实验室检查以及复苏后心电图等信息寻找CA的病因。然而，急诊医师在临床实践中，因部分CA患者起病急、无家属、无目击者而无法第一时间获取病史，只能凭借极少的信息，根据经验判断引起CA的病因。即使高度怀疑某种疾病，也因缺乏有力证据，无奈选择相对保守的治疗，在一定程度上增加了致残率和病死率。因此，急诊医师需要更多实用、简捷的新技术更快速、准确地找到CA的病因。POCU被誉为“看得见的听诊器”，近几年在急重症医学领域得到广泛应用，尤其是在CPR救治中，以其快速性、便携性、无创性、直视化、不影响胸外按压等优点，有助于提高ROSC率。Breitkreutz等[3]在2007年最早提出FEEL流程，Lichtenstein等[4]在2015年提出SESAME方案，急诊医师可以根据实际情况灵活选择，但无论FEEL流程还是SESAME方案，都说明POCU在CPR中具有重要价值。《2015年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南》[2]中推荐急诊医师应用POCU寻找有力证据对CA病因作出判断，帮助评估与指导CPR的实施、策略及时限。

POCU在CPR中的作用主要体现在快速识别可逆性病因、直视下观察心脏病理生理变化、识别假性无脉性电活动以及复苏后患者器官目标导向性管理[9]。引起CA的可逆病因主要包括5T5H[10]：张力性气胸（tension pneumothorax）、心包压塞（cardiac tamponade）、中毒（toxins）、肺栓塞（thrombosis pulmonary）、冠脉血栓（thrombosis coronary）、低血容量（hypovolemia）、缺氧（hypoxia）、低体温（hypothermia）、低钾/高钾血症（hypokalemia/hyperkalemia）、低血糖/高血糖（hypoglycemia/hyperglycemia）。本研究中急诊医师使用POCU主导或协助检出低血容量性休克6例、张力性气胸2例、心包压塞1例、肺栓塞8例、心肌梗死7例、心源性休克8例、假性无脉性电活动2例，针对病因治疗后病情均好转。假性无脉性电活动是指无法触及大动脉搏动，但确实存在心肌收缩情况，Paradis等[11]研究200例患者中，98例出现电机械分离现象，其中39例为假性无脉性电活动，约41.5%的无脉性电活动其实是假性无脉性电活动。本研究中发现的2例接受针对性的救治措施，而非除颤治疗。本研究中超声复苏组脑复苏成功率明显高于常规复苏组，原因是POCU提供直接或间接证据可以解除CA可逆性病因，及时恢复脑灌注。超声复苏组ROSC率、达到ROSC时间、脑复苏成功率、病因明确率均好于常规复苏组。此外，急诊医师根据POCU提供的证据，可以更好的与家属交流病情，避免医患矛盾的发生。POCU同时可以协助判断CPR的截止时间，例如在CPR 30 min内始终未见心肌及瓣膜活动，说明患者恢复自主循环的可能性渺茫，有助于急诊医师作出终止CPR的决定，避免浪费更多的医疗资源[12-13]。

急诊医师通过中国重症超声及急诊科内规范化培训，独立完成FEEL流程及SESAME方案是可行的[4，14-15]。本研究超声复苏组在胸外按压2 min后评估患者平均用时（7.51±0.97）s，常规复苏组平均用时（7.40±0.91）s，差异无统计学意义（P＞0.05），并且均在10 s内完成，说明POCU在不影响CPR质量前提下完成是可行的。

但本研究也存在不足之处，由于CA患者起病急、病情危重及医学人文伦理的限制，无法进行随机对照、前瞻性研究。本研究仅为单中心、小样本回顾性队列研究，病例样本量较少，回顾时间较短，存在一定的局限性。以后需要多中心、更大样本量的病例资料，进一步完善本研究。

综上所述，在CPR过程中，急诊医师目标导向性地针对心脏、肺部、主动脉、下腔静脉及胸腹腔进行检查，寻找CA可逆性病因，制定针对性治疗方案。在CPR过程中应用POCU检查，不影响CPR质量，可以快速发现CA病因，提高ROSC率、脑复苏成功率、缩短达到ROSC时间，值得临床推广应用。