术前D-二聚体联合中性粒细胞-淋巴细胞比值评分评估胰腺导管腺癌患者预后的价值

郑玉芬 张慧斐 杜菊萍 吴春龙 颜海希 陈世勇

胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）是致命的恶性肿瘤之一，5年生存率仅为8%，手术切除和辅助放化疗能改善其生存率，但是预后仍然较差[1-2]。因此，目前迫切需要诊断时能更好地预测患者术后总生存时间（overall survival time，OS）的指标，为作出准确的临床决策提供信息。越来越多的证据表明，炎症与恶性肿瘤的发生、发展和转移密切相关[3]。系统炎症反应通过上调细胞因子、抑制细胞凋亡、促进血管生成、破坏DNA等方式，促进肿瘤进展和侵袭[4]。也有临床证据表明凝血异常可以影响肿瘤细胞的发生、发展及转移[5]。D-二聚体是凝血级联反应中的重要因子，有研究证明其在肿瘤扩散和远处转移中发挥重要作用，与胰腺癌患者的肿瘤分期及不良预后相关[6]。因此，本研究旨在探讨术前D-二聚体联合中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）（DD-NLR）评分在评估PDAC患者预后中的价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2009年1月至2016年12月在温州医科大学附属浙江省台州医院行手术切除治疗的86例PDAC患者临床资料。纳入标准：（1）患者首次被诊断为PDAC，均经手术或穿刺病理检查确诊，病理检查结果由2位病理科医师阅片、诊断；（2）进行PDAC切除术；（3）术前有完整的临床和实验室资料；（4）患者同意进行术后随访。排除标准：（1）有血液系统疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病或合并有其它恶性肿瘤的患者；（2）入院前接受过辅助化疗或放疗的患者。最终纳入72例患者，男44例（61.1%），女28例（38.9%）；年龄34～87岁，中位年龄69岁；吸烟史21例（29.1%），饮酒史15例（20.8%），肿瘤分期Ⅲ～Ⅳ期59例（81.9%），远处转移45例（62.5%），肿瘤位于头部40例（55.6），体部23例（31.9%），尾部9例（12.5%）。所有PDAC患者的TNM分期依据第八版AJCC胰腺癌分期系统[7]。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 收集每例患者的临床资料和术前实验室指标，包括性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤分期、淋巴结转移、远处转移、肿瘤分化程度、吸烟史、饮酒史，中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、D-二聚体、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原125（CA125）和癌胚抗原（CEA）等。NLR计算公式：NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数。DD-NLR评分：DD、NLR同时升高评分为2分，仅一项指标升高评分为1分，均未升高评分为0分。

1.3 随访 以门诊复查、查阅病历、电话等方式进行随访。术后第1年每3个月随访1次，第2～3年每3～6个月随访1次，之后每6个月随访1次。随访项目包括血常规、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，超声、胸部X线、胸部薄层CT扫描、上腹部增强CT等检查。OS定义为术后第1天至患者死亡或随访截止的时间，总生存率定义为术后第1天至患者死亡或随访截止时的生存率。随访时间截至2018年9月10日或患者死亡日期。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。采用ROC曲线确定最佳截断值，计算AUC。采用χ2检验分析D-二聚体、NLR及DD-NLR评分与临床病理特征之间的关系。采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线，组间总生存率的比较采用log-rank检验。采用Cox比例风险回归模型（逐步向后法）进行单因素和多因素分析影响预后的危险因素，以危险比（hazard ratio，HR）和95%CI表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 D-二聚体、NLR及DD-NLR评分与PDAC患者临床病理特征之间的关系 经ROC曲线确定NLR的最佳截断值为2.5，灵敏度和特异度分别为0.76、0.93，AUC为0.895，见图1。依据最佳截断值，将PDAC患者分为NLR≤2.5组25例和NLR＞2.5组47例。D-二聚体以试剂说明书提供的参考范围0.5μg/ml为最佳截断值，分为D-二聚体≤0.5μg/ml组22例和D-二聚体＞0.5μg/ml组50例。根据D-二聚体和NLR的最佳截断值，将PDAC患者分为3组：DD-NLR评分0分组12例：D-二聚体≤0.5μg/ml和NLR≤2.5；DD-NLR评分1分组26例：D-二聚体≤0.5μg/ml和NLR＞2.5或D-二聚体＞0.5μg/ml和NLR≤2.5；DD-NLR评分2分组44例：D-二聚体＞0.5μg/ml和NLR＞2.5。不同术前NLR、D-二聚体、DD-NLR评分组间比较，年龄、肿瘤分期、分化程度、淋巴结转移率、远处转移、CA19-9水平的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 术前D-二聚体、N L R及DD-N L R评分与P DAC患者临床病理特征的关系[例（%）]

续表

图1 中性粒细胞-淋巴细胞比值（N L R）的ROC曲线

2.2 不同D-二聚体、NLR水平PDAC患者总生存率的比较 D-二聚体＞0.5μg/ml患者总生存率明显低于D-二聚体≤0.5μg/ml患者（分别为43.1%和9.1%，P＜0.01）。NLR＞2.5患者总生存率明显低于NLR≤2.5患者（分别为0.0%和46.0%，P＜0.01），见图2。

图2 不同D-二聚体、中性粒细胞-淋巴细胞比值（N L R）水平胰腺导管腺癌（P DAC）患者的总生存曲线图（a：不同D-二聚体水平的总生存曲线图；b：不同N L R水平的总生存曲线图）

2.3 不同DD-NLR评分PDAC患者生存情况比较中位随访时间15个月。在72例PDAC患者中，53例（73.6%）患者在最后一次随访时死亡。DD-NLR评分为0、1、2组的1年生存率分别为100%、54.7%、16.6%，2年生存率分别为57.1%、36.5%和6.6%，总生存率分别为57.1%、24.3%和6.6%，3组间总生存率的差异有统计学意义（P＜0.01），见图3。

图3 不同D-二聚体联合中性粒细胞-淋巴细胞比值（DD-N L R）评分的胰腺导管腺癌（P DAC）患者总生存曲线图（a：DD-N L R评分的1年生存率；b：DD-N L R评分的2年生存率；c：DD-N L R评分的总生存率）

2.4 影响PDAC患者术后OS的危险因素分析 单因素分析显示，PDAC患者年龄、饮酒史、肿瘤分期、分化程度、远处转移、CA19-9、CA125、CEA、D-二聚体、NLR及DD-NLR评分与术后OS均相关（均P＜0.05）。多因素分析显示，分化程度、远处转移、DD-NLR评分是影响PDAC患者OS的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 临床病理参数与P DAC患者OS的关系

3 讨论

本研究结果表明，术前DD-NLR评分可预测PDAC患者的预后，即DD-NLR评分越高，预后越差。同时发现术前DD-NLR评分、分化程度和远处转移是PDAC患者的独立危险因素。

有研究表明，中性粒细胞水平升高是全身炎症反应的标志物，在肿瘤生长和进展中起着关键作用[8]。淋巴细胞减少提示机体抗肿瘤免疫能力降低，为肿瘤细胞生长提供了有利的环境[9]。在肿瘤发生、发展过程中，机体的抗肿瘤免疫与炎症反应之间失去平衡，出现淋巴细胞降低，中性粒细胞升高，对应NLR升高。有研究证明NLR对三阴性乳腺癌、肾细胞癌等恶性肿瘤患者的复发和生存结局有重要影响[10-11]。本研究也发现NLR水平较高的PDAC患者预后更差。

D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，是特异性反映体内高凝状态和继发性纤维蛋白溶解亢进的标志物之一。有研究表明，肿瘤细胞可以合成纤维蛋白原并将其转化为D-二聚体[12]。本研究表明术前D-二聚体水平较高，PDAC患者预后较差，这与其他文献报道一致。Liu等[13]分析了168例接受根治性治疗的晚期PDAC患者，术前D-二聚体水平升高与生存率较差相关。一项前瞻性队列研究表明，D-二聚体水平升高与胰腺癌患者生存率降低有关[14]。所有这些研究都支持D-二聚体可以预测胰腺癌患者的预后。

D-二聚体和NLR均与胰腺癌患者预后相关，因此结合D-二聚体和NLR建立的DD-NLR评分对PDAC患者具有更好的预测价值。本研究发现，术前DD-NLR评分是PDAC患者的独立危险因素，在DD-NLR评分中，评分越高的患者更容易出现预后不良，OS更短。同样，Arigami等[15]证明，纤维蛋白原-NLR评分是食管鳞状细胞癌患者总生存率的独立危险因素。然而，凝血-炎症评分系统预测肿瘤进展的确切机制尚不清楚。半个世纪前，在各种疾病中，包括癌症中都发现了血小板粘附中性粒细胞的异常行为[16]。血小板-中性粒细胞复合物的形成可能有助于活化血小板上的P-选择素与中性粒细胞上的P选择素糖蛋白配体-1（PSGL-1）之间相互作用[17]。最近，血小板-中性粒细胞相互作用被认为是肿瘤生长和进展的重要诱导物。自发性肠癌小鼠模型增加补体C3aR依赖中性粒细胞胞外陷阱（NETs）的形成，这可以促进高凝的发生，并反过来增强中性粒细胞的增加[18]。这一结果间接支持本研究结果，即DD-NLR评分可以预测PDAC患者的预后。

本研究也存在一些局限性：（1）本研究为回顾性、小样本、单中心的研究，因此该评分的预测能力有待在大样本、多中心研究中进一步验证；（2）由于本研究的结果未经外部验证，因此需要进一步的外部数据进行验证研究。

综上所述，术前DD-NLR评分越高，PDAC患者预后越差。DD-NLR评分可能作为预测PDAC患者生存预后的潜在标志物，有望成为预测PDAC患者生存情况的新指标。