神经重症患者发生神经源性心肌损伤的危险因素分析

陈略 蔡文伟 金森军 孙叶青

神经源性心肌损伤定义为各种神经系统疾病发生后，由于交感风暴或自主神经功能紊乱引起的可逆性心肌损伤或功能障碍，在临床上较为常见，尤其是神经重症患者发生率较高，影响预后。目前对其发生机制仍未十分明确，也缺乏相关的诊断标准和治疗指南。因此，早期识别非常重要，在治疗原发疾病的同时，及时进行心脏保护措施，避免加重心肌损伤。本研究通过分析神经重症患者发生神经源性心肌损伤的发病情况，探讨其危险因素，以期为临床诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年10月至2019年12月浙江省人民医院收治的神经重症患者271例。神经重症的纳入标准是指严重颅脑创伤（severe traumatic brain injury，sTBI）、动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage，aSAH），严重动脉缺血性卒中（arterial ischemic stroke，AIS）、颅内出血（intracerebral haemorrhage，ICH）及颅内感染后昏迷[Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）＜9分]的成人重症患者[1]。排除标准：（1）入院72 h内患者家属因非病情原因放弃救治的患者；（2）合并有心脏、肺、脑、肾脏等重要脏器严重功能障碍或恶性肿瘤等严重慢性消耗性疾病的患者；（3）合并胸腹腔内脏损伤、严重骨折及失血性休克的严重创伤患者；（4）处于妊娠期或哺乳期的妇女。本研究经本院医学伦理委员会批准（审批号：2020QT205）。

1.2 方法 记录患者基本资料，包括一般资料：性别、年龄、原发疾病、BMI；既往病史：高血压疾病、心脏病、糖尿病、吸烟史、饮酒史；入院相关指标：GCS评分、急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、收缩压（systolic blood pressure，SBP），心率（heart rate，HR）；住院相关指标：ICU住院时间、机械通气时间、是否出现急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。

1.3 神经源性心肌损伤的诊断标准 参考Takotsubo心肌病Mayo标准，综合相关文献[2-3]，定义诊断标准为：既往无心肌病或充血性心力衰竭，经胸超声心动图检查发现短暂、可逆的左心室心尖或中部区域室壁运动异常或收缩功能障碍，射血分数＜55%；或心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）＞0.05 ng/ml且无符合急性冠脉综合征的心电图动态改变；或新出现的心电图异常，包括ST段抬高或T波倒置、QTc间期延长、新出现的Q波、束支传导阻滞、窦性心动过速、窦性心动过缓、房颤、房扑、室上性心动过速、室性心律失常等[4-5]。根据上述诊断标准，将271例神经重症患者按照是否发生神经源性心肌损伤分为发生组和未发生组。

2 结果

2.1 神经重症患者发生神经源性心肌损伤的单因素分析 271例神经重症患者中发生组190例（70.1%），未发生组81例（29.9%）。两组患者性别、年龄、BMI、糖尿病病史、心脏病病史、GCS评分、APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、机械通气时间、住院期间是否出现AKI的差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 发生神经源性心肌损伤的单因素分析[例（%）]

2.2 神经重症患者发生神经源性心肌损伤的多因素分析 在单因素分析的基础上，通过构建二分类非条件logistic回归模型，进一步筛选发生神经源性心肌损伤的影响因素。将患者是否发生神经源性心肌损伤设为因变量Y，单因素分析有统计学差异的因素作为自变量（患者的性别、年龄、BMI、糖尿病史、心脏病史、GCS评分、APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、机械通气时间、住院期间是否出现AKI共10个因素），纳入多因素logistic回归模型中。变量的赋值情况见表2。结果显示，患者的性别、BMI、GCS评分、APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、住院期间是否出现AKI是神经重症患者发生神经源性心肌损伤的危险因素，见表3。

表2 多因素logistic回归各变量赋值表

表3 发生神经源性心肌损伤的多因素logistic回归分析

3 讨论

临床上神经源性心肌损伤较为常见，目前相关文献多集中在对神经源性心肌顿抑的研究，且都以研究脑卒中、aASH、sTBI等单一神经系统疾病为主，对神经重症患者研究甚少。从单一疾病来看，Hasanin等[6]在一项前瞻性观察研究中报道，大约有一半的严重颅脑创伤患者会发生心脏损伤；另外一项纳入病例数较少的研究显示，脑卒中（腔隙性梗死）也会引起≤70%的患者并发心脏问题[7]。上述研究表明神经源性心肌损伤在神经系统疾病患者中发生率较高，本研究结果显示神经重症患者并发神经源性心肌损伤的总体发生率为70.1%（191/271），ICH重症患者并发神经源性心肌损伤的发生率为70.1%（68/97），sTBI重症患者的发生率为69.9%（51/73），AIS重症患者的发生率为69.6%（39/56），aSAH重症患者的发生率为65.7%（23/35）。

多数关于aSAH的回顾性研究证实女性是发生神经源性心肌顿抑的独立危险因素[8]，女性患者更容易发生神经源性心肌损伤[9]。本研究发现女性神经重症患者发生神经源性心肌损伤的风险是男性的2.6419倍，与上述研究结论基本相符。Tung等[10]研究发现体表面积是预测aSAH后TnI升高的独立危险因素，本研究同样发现，超重的神经重症患者发生神经源性心肌损伤的风险较大。

目前已有针对AIS和aSAH两种单一疾病的研究，支持原发神经损伤的严重程度可用于并发神经源性心肌损伤的危险分层，原发疾病越重，发生神经源性心肌损伤的可能性越大，并且心肌损伤的程度越重。一项纳入200例AIS患者的回顾性研究表明，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）＞10分的患者cTnI升高和出现缺血性心电图改变的发生率明显升高[11]。同样，对于aSAH患者，Hunt-Hess分级越高，其左心室壁节段性运动异常发生率越高[12]。本研究因纳入AIS、sTBI、ICH等多种神经系统疾病，神经损伤严重程度的评估只能通过非特异性的GCS评分来量化实现，并且GCS评分在临床实施简单。本研究将患者根据GCS评分分为3～4分、5～6分、7～8分3组，其中7～8分组与3～4分组比较，低分组发生神经源性心肌损伤的风险更大。

APACHE Ⅱ评分常用于急危重症患者病情严重程度的评估及预后的判断，分值较高表明患者病情严重，且存在复杂的临床状况。本研究结果显示APACHE Ⅱ评分≥25分组患者发生神经源性心肌损伤的风险高于≤16分组患者，可以将其作为神经重症患者发生神经源性心肌损伤的预测因素。

神经源性心肌损伤一般发生在神经系统损伤开始至1周的时间内，本研究发现，随着ICU住院时间延长，神经重症患者发生神经源性心肌损伤的风险增大。

AKI是中枢神经系统损伤后常见的并发症，段磊等[13]研究显示颅脑损伤后，GCS评分≤8分是出现AKI的独立危险因素。本研究结果显示住院期间出现AKI的神经重症患者发生神经源性心肌损伤的风险也高于未出现AKI的患者。

本研究尚存在以下局限性与不足。首先，本研究为回顾性研究，亦不是多中心研究，选择样本量较少，相关结论仅仅代表本院的情况。其次，目前缺乏关于神经源性心肌损伤的诊断标准，本研究使用的标准是综合多个研究得出，尚未得到充分验证，但根据本定义所收集的数据作为常规医疗的内容，具有较大的代表意义。再次，神经源性心肌损伤的严格定义需要排除冠状动脉疾病，但神经重症患者往往因为各种原因并不能接受冠状动脉造影术，神经源性心肌损伤的诊断是临床综合分析得出。

综上所述，神经重症患者并发神经源性心肌损伤的发生率较高，临床应引起高度重视；女性、超重的神经重症患者发生神经源性心肌损伤的风险更大；GCS评分、APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、住院期间是否出现AKI是神经重症患者发生神经源性心肌损伤的危险因素。